Острый аппендицит

Вероятность возникновения аппендицита в течение жизни составляет 1% (1.2000 родов).

Внимание к проблеме острого аппендицита не ослабевает уже на протяжении более двух столетий.

Несмотря на многочисленные публикации и, казалось бы, определенную во всем мире тактику, проблема острого аппендицита существует, назойливо обозначая себя следующим:

1)     отсутствие четкого представления о патогенезе острого аппендицита. Мы можем лишь считать, что этиология заболевания связана с развитием инфекции, генератор же инфекционного процесса определенно нам не известен;

2)     нет однозначности в классификации форм и стадий (целесообразность стадирования вообще?) аппендицита;

3)     самые современные методы диагностики «нельзя признать великолепными» (М. Шейн), т.е. не существует достаточно точных и чувствительных диагностических критериев, позволяющих поставить диагноз аппендицита, остающегося в числе самой частой ургентной абдоминальной патологии и сопровождающейся стабильной на протяжении столетия летальностью, примерно одинаковой во всех странах мира - 0,1-0,2%. Между тем атипичная клиника заболевания имеет место примерно у 60-65% больных. Если ваше решение оперировать будет основано только на клинической оценке и основных лабораторных данных, тогда 1 или 2 из 10 удаленных червеобразных отростков будут неизмененными («голубыми»). «Если их будет больше, то вы - «ковбой», если меньше - то вы опасно благоразумны» (М. Шейн);

4)     спорными остаются выбор сроков (продолжительность наблюдения в неясных случаях) и метода оперативного лечения, возможность излечения интенсивной антибиотикотерапией, предпринятой в ранние сроки развития инфекции (неосложненный аппендицит);

5)     показания к дренированию брюшной полости и антибиотикопрофилактика п/о раневой инфекции.


Попытаемся прояснить каждый из вынесенных вопросов и начнем, определив суть самого понятия.

Острый аппендицит - неспецифическое инфекционное заболевание с вовлечением в процесс (по типу флегмоны) подслизистого и серозно-мышечного слоев червеобразного отростка с тенденцией к распространению на окружающие ткани, а также некрозу стенки отростка.

Исходя из определения, практически целесообразно выделение трех форм заболевания - флегмонозный, гангренозный и осложненный аппендицит (инфильтрат, абсцесс (с указанием локализации), гнойный перитонит). Усложнение классификации, а также употребление термина острый излишне.

Диагноз аппендикулярный инфильтрат (0,3-0,5% больных с острым аппендицитом) - конгломерат воспаленных образований (органов и тканей, обычно включающий большой сальник, купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, париетальную брюшину подвздошной ямки или передней брюшной стенки), ставится на основании пальпаторного (возможно подтвержденного УЗИ или КТ) определения плотного малоподвижного без четких границ умеренно болезненного образования, меняющего свои контуры и размеры и становящегося все более плотным и очерченным в процессе динамического наблюдения. Все это при субфебрильной температуре и невысоком лейкоцитозе (10-12 х 1012/л). Назначение максимальных суточных доз бактерицидного антибиотика широкого спектра (цефалоспорины III, IV поколений, защищенные пенициллины, амикацин + метронидазол) вызывает быструю (в течение недели) регрессию инфильтрата. На стадии плотного инфильтрата возможна гирудинотерапия. Физиопроцедуры (УВЧ, микроклизмы с ромашкой) излишни, т.к. вряд ли оказывают какой-либо заметный лечебный эффект.

Как результат поздно начатого лечения, а также изначально гангрены черве­образного отростка инфильтрат расплавляется и формируется периаппендикулярный абсцесс. Свидетельством тому будет неэффективность указанной терапии (нарастающий лейкоцитоз, гектическая лихорадка, усиление болезненности) к 3-4 суткам с момента ее начала.

Классификация аппендикулярных абсцессов

(полостных образований, отграниченных воспаленными стенками окружающих червеобразный отросток органов, и содержащих гной)

    Внутрибрюшинные пристеночные (подвздошный - прилежит к передней брюшной стенки в проекции правой подвздошно-паховой области; поясничный - прилежит к париетальной брюшине правого бокового канала; подпеченочный - образуется под правой долей печени при высоком расположении отростка (слепой кишки); тазовый).
    Внутрибрюшинный медиальный - расположен кнутри от слепой кишки (межпетлевой) и не прилежит к париетальной брюшине.
    Внутрибрыжеечный абсцесс - между листками брыжейки тонкой кишки (ретроилиакальное расположение отростка).
    Забрюшинный ретроцекальный абсцесс (при забрюшинном ретроцекальном расположении).

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

«Если бы мы знали, что именно делаем, то это нельзя было бы назвать исследованием, не так ли?»

Альберт Эйнштейн

История открытия и подходов к лечению данной патологии интересна, весьма поучительна и нисходит еще к эпохе Возрождения, когда Андрей Везалий впервые описал некий отрог слепой кишки, назвав его ‘cecum ceci’, - слепой мешок слепой кишки. Однако в те времена указанное образование не обратило на себя серьезного внимания и не считалось анатомическим субстратом сколько-нибудь значимой абдоминальной патологии.

1828 год - французский врач Melier впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в червеобразном отростке. Высказанные им предположения вполне соответствовали современным представлениям, но, увы, в те годы господствовала теория Дюпюитрена, который считал, что причиной заболевания («подвздошные нарывы») является воспаление слепой кишки в результате копростаза и развития перитифлита.

1884 год - первая аппендэктомия. Mahomed(Англия) - удален аппендикс предбрюшнным доступом. Kronlain(Германия) - аппендэктомия из срединного доступа у юноши 17 лет с перитонитом 3 дневной давности. Иоганн Микулич также выполнил аппендэктомию в этом году. Все трое больных умерли.

1886    год - патоморфолог из Гарварда Reginald H. Fitz предложил термин «аппендицит», принятый лишь в 1890 году специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите. Было предложено оперативное лечение, однако еще в течение длительного времени консервативный подход был доминирующим.

1887    год - американец Morton - первая успешная аппендэктомия при аппендикулярном абсцессе.

1890 год - первая успешная аппендэктомия в России выполнена A.A. Трояновым в Петербурге, в Обуховской больнице.

1983 год - первая лапароскопическая аппендэктомия (гинеколог Semm из Кильского университета, Германия).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

«В теории между теорией и практикой нет никакого различия. На практике - есть»


Существует также нервно-рефлекторная и сосудистая теории, которые также как и первая в большинстве случаев не выдерживает никакой критики, и потому и не заслуживают особого внимания.

Следует лишь заметить, что некий, возможно локальный, иммунологический экзерцисс имеет место, а также фактор питания может иметь значение (употребление преимущественно мясной пищи, пища, обедненная клетчаткой).

Количество лимфатических фолликулов подслизистого слоя между 12 и 20 годами нарастает до 200 и после 40-50 лет начинает снижаться (пик заболеваемости 20-50 лет). Именно за счет лимфатических бляшек стенка червеобразного отростка значительно утолщена по сравнению с объемом просвета (всего 0,1 мл). Набухание фолликулов с лимфостазом (сдавление лимфатических сосудов) и последующим их гнойным расплавлением могут быть звеньями в генезе аппендицита. Если при этом наступает обструкция просвета червеобразного отростка, то развивается его эмпиема. На фоне нарушения микроциркуляции (лица старческого возраста, а также гиперергический характер воспаления) быстро (иногда за несколько часов) формируется гангрена отростка. Наличие привходящих факторов (каловые или пищевые камни, изгибы, атипичное расположение, нарушение кровоснабжения и иные) весьма часто имеющих место, вносит неповторимое своеобразие в патогенез заболевания, делая индивидуальными его клинические проявления.

ДИАГНОСТИКА

«...если что-то выглядит не очень хорошо, то необходимо еще раз все проверить».

Leo Gordon

Трудно представить студента, которому к концу обучения в медицинском вузе не набила бы оскомину повторяющаяся из учебника в учебник классическая картина острого аппендицита. Между тем нельзя не отметить, что более или менее типичные клинические проявления наблюдаются едва ли у 50-60% заболевших. Остальным повезло меньше и им требуется грамотный вдумчивый хирург, наделенный, к тому же, нетрадиционным мышлением и обладающий достаточным опытом в лечении острой абдоминальной патологии. В частности, существует около 15 относительно частых причин боли в правой подвздошной области помимо острого аппендицита, около 100 заболеваний при которых клиника напоминает таковую при остром аппендиците, описано около 200 аппендикулярных симптомов.

Отметим лишь некоторые симптомы и синдромы, на которые следует опираться, но ни в коем случае их не абсолютизировать и всегда оценивать как динамическую (т.е. меняющуюся в процессе наблюдения) совокупность клинических и лабораторных признаков. Статистическая достоверность любого отдельно взятого признака требует критического осмысления для каждого конкретного случая. Вообще, интересная штука статистика.

Синдром мезентериолита (10-15%):эпигастральная боль разной интенсивности (чаще в виде подкатывания, распирания с тошнотой и, чаще, одно­двукратной необильной рвотой не снимающей «желудочную боль»), возникшая «ни с того ни с сего» и смещающаяся (не распространяющаяся, а именно переходящая!) в правую подвздошную область через 4-8 часов. К этому времени положительный симптом Ситковского (полезный признак), субфебрильная температура, лейкоцитоз. Указанная последовательность появления симптомов получила название синдрома Мерфи. При этом боль «под ложечкой» обусловлена исключительно рефлекторной импульсацией из илеоцекального сплетения, являющегося отрогом верхнебрыжеечного, в результате его сдавления отеком окружающей клетчатки. Эпигастральная фаза может быть представлена чрезвычайно как по интенсивности боли и кратности рвоты, так и по продолжительности (до суток), что начинает напоминать пищевую токсикоинфекцию, острый панкреатит, обострение язвенной болезни либо даже перфоративную гастродуоденальную язву, и бывает обычно при гангренозном аппендиците. Принципиальной является диагностика с токсикоинфекцией и панкреатитом. Однако заметим, что если боль началась с невыносимых болей, заставляющих больного стонать - это вряд ли может быть токсикоинфекцией, а неукротимая многократная рвота, сопровождающая интенсивную постоянную боль, иррадиирующую в спину или подреберья, просто требует посмотреть уровень амилаземии или диастазурии (последнее исследование на данной стадии информативней).

Интенсивная, постоянная, да еще и нарастающая в процессе наблюдения боль даже при отрицательных симптомах отдергивания руки и отсутствии напряжения мышц живота - рука тянется к скальпелю.

При осложненном аппендиците не редкость многократный необильный стул, быстрое стихание боли в животе (гангренозный аппендицит), отсутствие напряжения мышц живота и незначительная локальная болезненность.

Очень высокий устойчивый лейкоцитоз  при сомнительной и неопределенной общей и локальной симптоматике чаще бывает именно при осложненном аппендиците.

Что еще? Для аппендицита не характерна (но возможна!) любая иррадиация боли как в эпигастральной (непостоянной) фазе, так и при локализации в правой подвздошной области. Легкая дизурия, эритроцитурия и лейкоцитурия при локализации воспаленного отростка в вблизи мочеточника или распространении воспаления на мочевой пузырь могут быть, но откровенные гематурия и пиурия - вряд ли.

Урчание слепой кишки при пальпации совсем не исключает воспаление червеобразного отростка (старая хирургическая байка - «кишка урчит, аппендицит молчит»). Сколько-нибудь значимая гиперамилаземия или диастазурия никогда не встречалась при остром аппендиците.

Напомним также, что при расспросе больного нередко удается выяснить наличие (иногда неоднократного) болевого приступа в правой подвздошной области в прошлом. Это не есть признак, позволяющий усомниться в диагнозе аппендицита.

Показания к дополнительным методам исследования:

1)     когда подозревается аппендикулярный инфильтрат;

2)   когда исключение другой, терапевтической патологии, играет решающее значение для больного (например, нейтропенический энтероколит у больного с иммуносупрессией, выраженном ожирении),

3)  или небезразлично для врача (боль в животе у больного со СПИД, вирусным гепатитом)

Сами методы:

УЗИ - в норме червеобразный отросток не визуализируется. Увеличение диаметра отростка до 1-1,5 см, эхонегативные включения парааппендикулярно, жидкость в малом тазу, состояние придатков матки, поджелудочной железы.

Ирригоскопия - отсутствие визуализации червеобразного отростка считают признаком острого аппендицита. Деструктивный аппендицит, также проявляется вздутием петель кишечника в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости. Наружный контур большой поясничной мышцы нечеткий в нижних отделах справа. Стенка слепой кишки утолщена, в правой половине толстой кишки отсутствует кал.

КТ - в норме толщина стенок отростка не превышает 4-5 мм.

Какое место занимает лапароскопии? «Она имеет некоторое значение у молодых женщин для исключения и лечения гине­кологических заболеваний и для избежания рубца после открытой аппендэктомии. Очевидно, что если вы один из тех, кто думает, что «все лучше делать через лапароскоп, вы можете начинать любую операцию с диагностической лапароскопии, а затем оперировать» (М. Шейн).

Что же означает разумный подход в диагностике острого аппендицита?

-       не торопиться исключать диагноз острого аппендицита, абсолютизируя симптомы не характерные для острого аппендицита (многократная рвота, диарея, дизурия)

-       основывать тактику на анализе всей совокупности клинических и лабораторных данных

-       и, наконец, отметим, что ЛУЧШИМ диагностическим методом в сомнительном случае есть «бдительное выжидание», т.е. динамическое наблюдение. При отсутствии явных признаков перитонита, очень редко приступ острого аппендицита требует действительно «экстренной» операции. Если вы не определились, госпитализируйте больного и периодически обследуйте его или ее в течение дня или ночи. В большинстве случаев острый аппендцит сам проявит себя. Заметка: если вы решили наблюдать больного, не назначайте антибиотики, так как они могут смазать клиническую картину, замедлить ее развитие, или даже вылечить острый аппендицит.

Дифференциальная диагностика

«Доступность операции - еще не показатель того, что ее необходимо делать»

Совет лорда Коэна

Аппендикулярный инфильтрат.

Обычно пациенты с аппендикулярным инфильтратом поступают на поздних сроках заболевания, с абдоминальными жалобами длительностью 4 суток и более. Почему необходимо разделять острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат (или абсцесс) если лечение этих состояний аналогичное (т.е. операция и антибиотики)? Потому что инфильтрат можно лечить консервативно. Вы можете оперировать и эти два состояния, так же как вы оперируете острый аппендицит, но удаление червеобразного отростка, вовлеченного в воспалительный инфильтрат, может быть более рискованным, чем обычно, иногда требуя даже объема правосторонней гемиколонэктомии. Консервативное лечение антибиотиками ведет к рассасыванию инфильтрата в большинстве случаев. У пациентов старше 40 лет мы предлагаем выполнять плановую колоноскопию и КТ (через 3 месяца) для исключения относительно редкой ситуации, когда рак слепой кишки был причиной инфильтрата.

Если инфильтрат не поддается лечению антибиотиками, как уже говорилось, необходимо предполагать периаппендикулярный абсцесс. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ является наиболее рациональным подходом. Отсутствие улучшения в течение 48 часов является показанием к операции. На операции дренируйте абсцесс и удалите аппендикс, если это «не слишком сложно».

Надо также упомянуть о грыжевом аппендиците, некрозе жирового подвеска («Appendicitis epiploica»), мезоадените, разнообразной гинекологической, урологической, эндокринной патологии и прочей помойке, называемой «неспецифическими болями в животе» и симулирующей клинику аппендицита.

Грыжевой аппендицит - воспаление аппендикса в грыжевом мешке. Диагностические трудности возникают когда воспаленный отросток расположен в большой (гигантской) часто многокамерной частично в правимой или невправимой грыже, особенно у лиц пожилого возраста Лапароскопия невозможна. Обычно в анамнезе имеет место неоднократный преходящий болевой синдром в области грыжи, к которому больной привыкает. Обращают внимание более выраженная и продолжительная чем ранее боль, не снимающаяся обычными для больного средствами (спазмолитики, попытки вправления самим больным, тепло), локальный перитонеальный синдром.

«Appendicitis epiploica» представляет собой спонтанный некроз жирового подвеска - покрытого брюшиной отрога жировой ткани, прикрепленного вдоль тении ободочной кишки. Встречается чаще у лиц с ожирением, чаще на сигмовидной кишке. Так как сигмовидная кишка часто пересекает срединную линию, наиболее частым проявлением является локальное напряжение мышц и перитонеальные симптомы в правой подвздошной ямке. Обычно пациент не чувствует и не выглядит больным несмотря на находки. Таким образом, «острый аппендицит при исследовании» у выглядящего здоровым пациента с нормальной температурой тела, должны насторожить вас. При обычном течении наступает спонтанное выздоровление, при этом жировой подвесок отрывается, трансформируясь в «свободное кальцинированное внутрибрюшное инородное тело». КТ может выявить локальную область периколического воспаления. Если вы по заблуждению оперировали больного, просто удалите некротизированный жировой подвесок.

Можно выделить 5 групп гинекологической патологии, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз:

-     сопровождающейся и проявляющей себя гемоперитонеумом (апоплексия яичников, внематочная беременность, разрыв венозных сплетений связочного аппарата придатков матки во время менструации, так называемый «заброс крови через маточные трубы») или гидроперитонеумом (разрыв кист яичника, Граафова пузырька, пузырчатых привесков (appendices vesiculosae - непостоянные пузырьки, подвешенные иногда на длинной ножке на mesosalpinxили одной из бахромок)

-     острая ишемия матки или ее придатков (перекруты связок, узлов матки)

-     аднекситы (помнить о пиосальпинксе, требующем срочного оперативного лечения)

-     пельвиоперитониты (специфические и нет).

-     функциональные боли (альгодисменорея). Вместе с овуляторными болями встречаются у каждой 13 женщины.

Аппендикс «Valentino».

Внутрибрюшное воспаление любой этиологии может приводить к воспалительной инъекции червеобразного отростка «снаружи», делая изменения похожими на острый аппендицит. Он назван так в связи с операцией у известного киноактера Ru­dolph Valentino, которому была выполнена аппендэктомия при подозрении на ОА в Нью-Йорке в 1926 году. После операции состояние больного ухудшилось и он умер, на вскрытии диагностирована перфоративная язва.

Выявление выпота и гноя при умеренно воспаленном, не гангренозном, не перфоративном отростке должно вызвать подозрение, что патология расположена где-то еще и ее, непременно, необходимо найти!

Выбор метода операции

Показания к лапароскопической аппендэктомии:

До сих пор доказательства не поддерживают мнения, что лапароскопическая аппендэктомия имеет какие-либо преимущества. Специальное значение лапароскопии при трудной диагностики у женщин описано выше. Относительным показанием к лапароскопии может быть также патологическое ожирение. «Хотите ли вы, однако, играться с газом, троакарами и стиплерами?»


Открытая аппендэктомия

Выбор разреза.

Возможно, некоторые отечественные хирурги удивятся, узнав, что Волкович и Дьяконов (1898) вовсе не первооткрыватели косого переменного доступа, именуемого как аппендикулярный. Этот разрез предложил Мак-Бурней в 1894 году. Но помимо этого доступа, существует еще несколько, заслуживающих нашего внимания. Во-первых, это разрез Ленандера (1892), так же хорошо известный. Отметим лишь, что выполняется он через влагалище правой прямой мышцы, а не кнаружи от нее (досту по Шеде), при этом прямая мышца отводится медиально и, по возможности, сберегаются межреберные и илеогипогастральный нервы, расположенные на задней стенке влагалища. Поперечный разрез Винкельмана, а также Фовлера- Вейра (1900) (Cosmetic Lanzincision). Последний имеет определенные достоинства - все три слоя мышц разводятся тупо, прямая мышца смещается кнутри. Косметичность очевидна. Необходимо вовремя вспомнить о нижних эпигастральных сосудах, расположенных в проекции разреза. Данный доступ, безусловно, должен иметь применение. При выполнении доступа не следует смещаться слишком близко к передней верхней подвздошной ости, а также учитывать, что на выполнение оперативного приема влияет больше не размер рассечения кожи, а длина разреза апоневроза и ширина разведения мышц.

Техника открытой аппендэктомии отработана и вряд ли нуждается в дополнительном обсуждении. Дебаты о необходимости перевязки и погружения культи отростка в кисетный и Z-швы не заслуживают серьезного отношения. Связь глубоких вялотекущих послеоперационных инфильтратов «культитом» - с воспалением культи отростка, в замкнутой кисетными швами полости (Williams, 1969), - недоказательна.

Актуальные вопросы

Нужна ли аппендэктомия, если отросток «голубой», а имеет место:

-     сальпингоофорит - нужна

-     гинекологический гемоперитонеум - не нужна

-     туберкулез, актиномикоз, болезнь Крона слепой (ободочной) кишки - ни в коем случае (исключение - откровенное вовлечение в деструктивно­воспалительный процесс червеобразного отростка — обязательно экстраперитонизировать купол слепой кишки и готовиться к свищу)

-     «вторичный аппендицит» при перфоративной язве, панкреатите, флегмонозном тифлите и др. - не нужна. В случае перитонита неаппендикулярного генеза необходимо выполнить срединную лапаротомию, а разрез в правой подвздошной области использовать для контрапертурного дренирования, если в последнем есть необходимость. «Помните! Отсутствие доступа усиливает нерешительность, обеспечение доступа дает возможность решать (М.Шейн)».

В большинстве случаев, тем не менее, вы не найдете ничего.

При периаппендикулярном абсцессе операцию следует заканчивать промывным дренажом раны. Хлорвиниловая трубка (от капельницы) с несколькими отверстиями по ее ходу проводится по подкожной клетчатке вдоль раны и выводится через прокольные контрапертуры выше и ниже разреза. Двукратное промывание раствором фурацилина или даже физраствором (по 400 мл) с последующим удалением трубки на 2-3 сутки предотвращает нагноение п/к клетчатки почти у оперированных всех больных даже при обширных периаппендикулярных абсцессах. К сожалению этого, не скажешь о предбрюшинной клетчатке. Поэтому убедительная просьба - при закрытии раны не ушивайте брюшину, вовлеченную в гнойно-воспалительный процесс или отграничивавшую полость гнойника - это бессмысленно и вредно, т.к. способствует осумкования инфицированной предбрюшинной клетчатки. Брюшинная полость после удаления отростка сама прекрасно справится с инфекцией.

Дренажи. В них практически никогда нет необходимости. Они могут быть показаны (иногда) только при вскрытии большого периаппендикулярного абсцесса. Никогда не выводите дренажи через рану.

Профилактическое назначение антибиотиков следует признать обязательным, т.к. это ощутимо снижает процент послеоперационных гнойных осложнений. Антибиотикопрофилактика при простом и гангренозном аппендиците проводится по ультракороткой или короткой схеме (с использованием цефалоспоринов или аминогликозидов последнего поколения), но не более 24 часов, т.к. данные формы, очевидно, относятся к «радикально удалимой хирургическим путем» гнойной инфекции, и нет никакой необходимости в пролонгированном назначении небезразличных для макроорганизма сильных антибиотиков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

«Чтобы выразить свою мысль в нескольких словах, я заявляю, что ни один больной не должен умереть от острого аппендицита»

Жорж Дьелафуа

Аппендицит, как никакая другая хирургическая патология, имеет множество вариантов. Чтобы придти к диагнозу, необходимо собрать воедино данные. Ни одно из изолированных данных не может подтвердить или исключить острый аппендицит. Чем больше имеется «типичных» данных, тем больше вероятность, что перед вами острый аппендицит. Оперировать экстренно или на следующий день, наблюдать или проводить дополнительные исследования - все необходимо решать выборочно и индивидуально в зависимости от ситуации.

И НЕМНОГО ЦИФР

«Что нельзя выразить в цифрах - то не наука, а всего лишь мнение»

Заболеваемость ОА - около 40 на 10 ООО населения (США, Европа, Россия).

Летальность при ОА:

-  если оперировать 0,1-0,2%

-  без операции и антибиотикотерапии около 10%

Частота послеоперационных осложнений - около 10-20%

Наиболее частое осложнение п/о периода - нагноение раны - 5-10%, наиболее грозное перитонит

Атипичная клиническая картина - у каждого третьего

Соотношение мужчины:женщины 1:1,7

Удаление неизмененного отростка - у 1 из 5 больных с клиникой острого аппендицита

Максимальная длина червеобразного отростка (из книги биологических рекордов Гиннесса) - 40 см

Диета с незначительным количеством клетчатки ведет к развитию аппендицита, а также геморроя, анальной трещины, дивертикулярной болезни.