Опухоль Вильмса

Опухоли почек у детей обычно злокачественные, большинство из них - это нефробластомы [опухоли Вильмса]. Их частота варьирует от 2,5 на мил­лион населения в Китае до 10,9 на миллион в США. Существует генетическая предрасположенность, и кластеры нефрогенных клеток (предзлокачественное поражение) обнаруживаются у 1/3 пациен­тов с ОВ. С опухолью Вильмса связаны некоторые синдромы, в частности WAGR: WT- Wilmstumour (опухоль Вильмса), А — аниридия (отсутствие всей радужки или ее большей части), G- мочеполовые (genitourinary) аномалии, R— задержка умствен­ного развития (mentalretardation); синдромы Де­ниса—Драша (ОВ, интерсексуальные аномалии, нефропатия), Беквита—Видемана (омфалоцеле, макроглоссия, висцеромегалия). Гемигипертрофия при опухоли Вильмса встречается чаще, чем в по­пуляции. Гены ОВ! и ОВ2 связаны с ОВ, особенно ОВ2 - с синдромом Беквита-Видемана.


Опухоль Вильмса обычно проявляется как паль­пируемая бессимптомная опухоль в животе у детей в возрасте около года. Ее обнаруживают, как пра­вило, родители, когда купают или одевают ребенка. Могут отмечаться похудание, беспокойство, боли в животе, гипертензия и гематурия. В редких случа­ях развивается варикоцеле в результате окклюзии левой почечной вены опухолевым тромбом. При осмотре определяется округлая опухоль с гладкими контурами, занимающая большую часть брюшной полости, у 10% пациентов опухолевые тромбы мо­гут проникать в нижнюю полую вену. Тромб может иногда мигрировать в правое предсердие, вызывая нарушение функции сердца или даже легочную эм­болию. Обструкция печеночных вен в редких слу­чаях вызывает острую печеночную энцефалопатию и приводит к развитию синдрома Бадда—Киари. Пациенты с синдромами, такими как WAGR, Дениса-Драша, Беквита-Видемана, гемигипертрофия, должны каждые полгода проходить скрининг-об­следование, прежде всего УЗИ, поскольку у них повышен риск развития опухоли Вильмса.

Основные методы исследования — лучевые. Об­зорная рентгенограмма брюшной полости обычно выявляет мягкотканное образование, причем у 10% пациентов определяются кальцификаты. На рен­тгенограмме грудной клетки могут быть видны метастазы в легких. УЗИ брюшной полости под­тверждает, что опухоль исходит из почки, важно при этом убедиться, что противоположная почка не изменена. При УЗИ обращают также внимание на кровоток в нижней полой вене и наличие (или отсутствие) в ней тромбов. Компьютерная томогра­фия «очерчивает» опухоль и может способствовать выявлению поражения второй почки. Магнитно­резонансная томография уточняет размеры опу­холи и позволяет визуализировать сосуды. Может понадобиться эхокардиография для исключения внутрипредсердных опухолевых тромбов.

Гистологически при опухоли Вильмса развитие почки нормальное. Соотношение при этом трех ком­понентов: бластема, канальцы и строма — существен­но различается при разных опухолях. Гистологическая картина имеет четкую клиническую корреляцию между группами пациентов «низкого риска» (курабельных) и «высокого риска», которые нуждаются в более интенсивной терапии, однако результаты лече­ния пациентов второй группы менее благоприятны.

Хирургическое лечение опухоли Вильмса вклю­чает три этапа: (1) постановка диагноза с помощью биопсии, (2) оперативное вмешательство — удале­ние опухоли, (3) стадирование.

Системастадирования NWTS (Staging System of National Wilms Tumour)

■     Стадия 1 Опухоль ограничена почкой и пол­ностью удаляется. Поверхность по­чечной капсулы интактна; разрыва опухоли нет; вне пределов резекции нет резидуальной опухоли.

■     Стадия 2 Опухоль распространяется за пре­делы почки, но полностью уда­ляется; местное распространение опухоли; инфильтрация сосудов; биопсия опухоли или локальное об­семенение или опухоль ограничена флангом; вне границ резекции нет резидуальной опухоли. Inter­national Society of Pediatric Oncology — Международное общество детских онкологов подразделяет эту группу на а и Ь (во второй из этих групп отмечается поражение региональных лимфоузлов в воротах почки, в то время как в первой лимфоузлы не по­ражены).

■     Стадия 3 В животе остается резидуальная не­ гематогенная опухоль, вовлечение лимфоузлов ворот, периаортальных или в стороне от аорты; диффузное обсеменение брюшины; перитоне­альные имплантаты; опухоль рас­пространяется за пределы резекции

микро- или макроскопически; опу­холь удаляется не полностью из-за локального ее распространения в жизненно важные структуры.

■     Стадия 4 Метастазы (кроме перечисленных в стадии 3) в легкие, печень, кости или мозг.

■     Стадия 5 При первичном поступлении вов­лечение обеих почек.

Дооперационная химиотерапия

Применение разнообразных протоколов свидетель­ствует о преимуществах дооперационной химиоте­рапии, которую начинают сразу по установлении диагноза. Даже просто при подозрении на опухоль Вильмса дооперационная химиотерапия способс­твует уменьшению размеров опухоли, снижению стадии и уменьшению частоты интраоперационного разрыва опухоли. Дооперационная химиотерапия очень эффективна в Европе, где исследования БЮР показали снижение частоты интраоперационного разрыва опухоли у пациентов, которые получили химиотерапию. Эффект химиотерапии заключает­ся также в уменьшении размеров опухоли (опухоль «садится») в 80% случаев, что делает вмешательство более безопасным. В Великобритании было прове­дено исследование по сравнению предоперацион­ной химиотерапии и первичного хирургического вмешательства (без химиотерапии). Тем пациентам, которые получали дооперационную химиотерапию, проводилась чрескожная биопсия для гистологичес­кого подтверждения диагноза до начала химиотера­пии. В этой группе хирургическое вмешательство откладывалось на несколько недель — в течение этого времени пациенты получали химиотерапию согласно протоколу.

Операция

Операция при опухоли Вильмса заключается в трансабдоминальной нефрэктомии. Очень важна тщательная подготовка к операции: постановка центрального венозного катетера с измерением центрального венозного давления, аортальной ли­нии с постоянным мониторингом артериального давления, мочевого катетера. Эпидуральная анестезия является неотъемлемой частью анестезии. Должна быть определена группа крови.

Обрабатывают живот и грудную клетку. Подкладывают валик. Операцию начинают с большого по­перечного разреза от боковой поверхности с пора­женной стороны и до боковой поверхности проти­воположной стороны. Разрез должен быть настолько большим, чтобы можно было мобилизовать и извлечь опухоль значительных размеров без риска ее интра­операционного разрыва. Рассекают подкожную жи­ровую клетчатку, прямые и косые мышцы живота.

Вскрывают брюшину, рассекают между лигатурами круглую связку печени. Любая свободная жидкость, обнаруженная в животе, должна быть взята на цито­логическое исследование. Тонкую кишку эвентрируют и укрывают влажными теплыми салфетками для того, чтобы облегчить подход к опухоли. Тща­тельная оценка должна быть проведена с помощью пальпации опухоли, печени, противоположной почки и лимфоузлов.

Забрюшинное пространство открывают разрезом латеральнее перехода брюшины с восходящей толс­той кишки для того, чтобы выделить опухоль правой почки, или латеральнее нисходящей кишки для выде­ления опухоли левой почки. Толстую кишку отделяют от опухоли и отводят медиально. Иногда опухоль про­растает в брыжейку и сосуды. Сосуды в этом случае необходимо лигировать и рассечь, сохраняя краевую артерию, чтобы избежать резекции кишечника.

Почечную вену (или вены) берут на держалку и ре­визуют противоположную почечную вену (опухоль может существенно изменить нормальную анато­мию). Взятие сосудов на держалки предотвращает риск эмболии при мобилизации опухоли. Берут на держалки также почечную артерию или артерии и мочеточник. Выделение ворот почки до мобили­зации не всегда возможно, особенно если опухоль заходит за среднюю линию или если увеличенные лимфоузлы препятствуют выделению ворот.

Проводят пальпацию почечной и нижней полой вен, чтобы определить, нет ли в них интраваскулярного тромба. На этом этапе показана и осторожная пальпация контралатеральной вены. Если в почеч­ной вене выявлен тромб или он распространяется в нижнюю полую вену, сосуд (соответствующий) вскрывают поперечно между держалками или после наложения сосудистых зажимов и тромб удаляют, аспирируя его через специальную канюлю или с помощью баллонного катетера Fogarty. Затем вену ушивают непрерывным швом рассасывающейся мононитью 5/0.

При отсутствии интраваскулярного распростране­ния опухоли почечную артерию или артерии лиги­руют и рассекают. Почечные вены перевязывают двумя нерассасывающимися лигатурами. Почечная артерия (или артерии) должна быть перевязана и рассечена до вены (вен), чтобы избежать излиш­него кровенаполнения опухоли. Парааортальные лимфоузлы необходимо взять на исследование как на стороне поражения, так и на противоположной. Важно тщательно их маркировать. Следует взять на исследование и парааортальные железы с обеих сторон. Проводят держалку вокруг мочеточника у тазового кольца и рассекают овариальные или тестикулярные сосуды. Мочеточник должен быть отде­лен от тазового кольца и пересечен как можно ниже после перевязки рассасывающейся лигатурой.

Почку выделяют из забрюшинного пространства. Может возникнуть необходимость в перевязке и рассечении крупных вен. При этом необходимо самое тщательное выделение. Спайки с мышцами или диафрагмой (если они имеются) должны быть разделены. Иногда целесообразно разделять эти спайки мануально.

В большинстве случаев следует удалить и надпо­чечник. Любые лимфоузлы лучше выделять вместе с почкой и удалять enblocс околопочечной клетчат­кой. Они также должны перевязываться двумя лига­турами, как и при обработке почечной артерии. По­рой в околопочечной клетчатке встречаются круп­ные вены, которые следует перевязать и рассечь. Иногда обнаруживается инфильтрация опухолью задней брюшной стенки, а также диафрагмы. В этом случае может понадобиться выделение мышц вместе с опухолью. Прилежащая печень обычно спаяна с опухолью, но инвазии опухоли в печень нет, в то время как инвазия в диафрагму наблюдается часто и тогда часть диафрагмы приходится удалять.

Важно помнить, что опухоль больших размеров может смещать аорту, нижнюю полую вену, распро­страняясь позади этих крупных сосудов.

В литературе существуют описания случайной перевязки (в прошлом) аорты или противополож­ной почечной вены и полой вены, а также верхних брыжеечных сосудов. Во избежание любых сомне­ний по поводу того, какой сосуд перевязывается, следует до перевязки взять сосуд на держалку. Если надпочечник припаян, то его лучше удалить вместе с опухолью. Опухоль должна быть удалена энблок с лимфоузлами ворот почки. Опухоль обязатель­но сразу направляют на гистологическое иссле­дование.

Ложе опухоли следует тщательно осмотреть, убедившись в том, что обеспечен гемостаз и не ос­талось резидуальной опухоли. Любые подозритель­ные участки должны быть удалены и отправлены на биопсию. Контралатеральную почку необходимо внимательно ревизовать и убедиться в отсутствии ее поражения.

Гемостаз должен быть очень тщательным до уши­вания раны, а ложе опухоли - «сухим». В редких случаях, когда отмечается диффузное кровотечение, которое не удается остановить, можно оставить там­пон, который удаляют через 48 ч. Брюшную стенку ушивают послойно, без оставления дренажей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

История лечения пациентов с опухолью Вильмса — одно из самых впечатляющих свидетельств стреми­тельного и успешного развития детской хирургии. Если в 1941 г. W. E.Ladd сообщил о выживаемости 20%, то сегодня этот показатель (безрецидивная вы­живаемость) близок к 90% среди всех пациентов, и даже в группе гистологически высокого риска состав­ляет 66%. Результаты при первичном вмешательстве (NWTS) и при первичной химиотерапии с биопсией опухоли и без биопсии (SIOP) сходны: частота ос­ложнений и разрывов опухоли значительно выше при первичном хирургическом вмешательстве. При послеоперационном наблюдении в отдаленные сроки важно своевременно (как можно раньше) определить метахронную (развивающуюся после операции) опу­холь в противоположной почке. Синхронная двусто­ронняя опухоль (выявляемая при первичном обсле­довании) встречается с частотой 10%. В этих случаях после первичной биопсии должна быть проведена химиотерапия, после чего — частичная нефрэктомия, а также лимфэктомия. Подобная тактика может быть эффективна, что доказано соответствующими исследованиями. У таких пациентов не должна про­изводиться тотальная (двусторонняя) нефрэкгомия. У больных с диффузным нефробластозом показаны только биопсия и химиотерапия, однако отдаленные результаты весьма неблагоприятны, поскольку извес­тны случаи развития опухоли Вильмса в отдаленном периоде. В последнее время накапливается опыт органосохраняющих операций при односторонней опухоли Вильмса с очень хорошим при этом эффек­том дооперационной химиотерапии.