В данной статье приведены результаты лечения пациентов с повреждениями передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава, полученные в результате 2 летнего опыта использования в качестве трансплантата сухожилия полусухожильной и тонкой мышц и связки надколенника с костными блоками. Были оценины результаты лечения у 60 пациентов, которым была выполнена пластика передней крестообразной связки в период с 2008 по 2011 гг. Клиническое и рентгенологическое обследование проводилось минимум через 8 месяцев после оперативного вмешательства. Были получены хорошие и отличные результаты (I и II группа) у 93,3 % пациентов (по рейтинговой шкале Lysholm). Средний результат по шкале составил 92 балла (диапазон 85-100 баллов). Однако результаты исследования на артрометре KT-1000 показали, что у 4 из 30 пациентов II группы (10%) смещение голени кпереди составило больше 5-мм, чем при мануальном исследовании. При оценке рентгенографического исследования выявлено развитие ранних признаков деформирующего артроза у 50 % пациентов.
Ключевые слова Передняя крестообразная связка (ПКС), пластика передней крестообразной связки, сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы, связка надколенника.
Введение
Пластика передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее часто выполняемых операций в ортопедической практике. Большинство хирургов в качестве трансплантата используют связку надколенника и сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы -- оба эти варианта являются надежными и у 80% пациентов, которым для пластики передней крестообразной связки были использованы подколенные сухожилия, получены хорошие клинические и функциональные результаты. Сложенные вдвое сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы вдвое превышают прочность нативной передней крестообразной связки [3]. Использование подколенных сухожилий для пластики передней крестообразной связки гарантирует достаточную жесткость трансплантата, а механические характеристики удвоенных сухожилий полусухожильной и тонкой мышц позволяет приравнивать их к сухожилию 4-х главой мышцы бедра и ахилловому сухожилию. Кроме того, использование аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это минимальная болезненность в месте забора сухожилий, отсутствие болей и дискомфорта в коленном суставе при движениях, т.к. забор сухожилий исключает повреждение разгибательного аппарата коленного сустава, по сравнению с трансплантатами из связки надколенника с костными блоками, а также обеспечивает хороший косметический результат операции [3]. Кроме того, трансплантат из сложенных вдвое сухожилий полусухожильной и тонкой мышц гораздо прочнее сухожилия связки надколенника. Стоит отметить, что пластика передней крестообразной связки из сухожилий подколенной области обеспечивает воспроизведение анатомического строения и биомеханики близких к естественным. Это возможно за счет того, что во время пластики передней крестообразной связки из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц можно создать четырехпучковый аутотрансплантат связки с возможностью различного натяжения пучков, как это происходит при работе здорового коленного сустава.
Наш подход к пластике передней крестообразной связки основан на следующих важных принципах: использование свободного двойного трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц; жесткая фиксация трансплантата поперечными пинами в бедренном канале с использованием системы RigidFix (фирма Mitek) и в большеберцовом канале винтом и гильзой BioIntrafix (фирма Mitek); обязательное восстановление боковых связок коленного сустава в случае их повреждения и ранее начало реабилитационных мероприятий в щадящем режиме с иммобилизацией в ортезе в течение 2 недель после операции. В дальнейшем реабилитационная программа проводится в более ускоренном режиме и возвращение в спорт происходит в среднем через 6 месяцев.
Целью данного исследования была оценка результатов пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий полусухожильной, тонкой мышц и связки надколенника с двумя костными блоками. В задачи работы входило сравнительное изучение переднего смещения голени после пластики передней крестообразной связки с использованием трансплантата из связки надколенника и сухожилий тонкой и полусухожильной мышц.
Материалы и методы
С 2008 по 2011 гг. в отделении спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н.Н. Приорова было пролечено более 300 пациентов, которым была выполнена пластика передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантатов из сухожилий полусухожильной, тонкой мышц и из связки надколенника с костными блоками. Из них для проведения данного исследования было отобрано 60 пациентов (38 мужчин и 22 женщины), которые могли пройти контрольное обследование спустя как минимум 8 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев, от 8 до 24). Все пациенты были разделены поровну на 2 группы: в I группу (30 пациентов) вошли пациенты, которым для пластики передней крестообразной связки использовался трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, во II группу (30 пациентов) - из связки надколенника. Критерием исключения из контрольной группы были пациенты с повреждениями хряща (хондромаляция 3 или 4 ст.), трансхондральные переломы, разрывы ЗКС, открытые вмешательства на коленном суставе в анамнезе.
После артроскопической ревизии коленного сустава, используя дополнительный разрез, выполняли забор сухожилий полусухожильной, тонкой мышц или связки надколенника с костными блоками. Фиксация трансплантата в обоих случаях в бедренном канале осуществлялась с использованием поперечных пинов системы RigidFix (Mitek, США) и в канале большеберцовой кости, используя винт и гильзу BioIntrafix (Mitek, США). Применение системы RigidFix на бедре позволяет зафиксировать трансплантат в субкортикальной эпифизарной зоне на уровне латерального мыщелка бедра с помощью рассасывающихся биополимерных пинов и использование системы BioIntrafix на голени позволяет зафиксировать его во внутреннем мыщелке большеберцовой кости с помощью рассасывающихся биополимерных винта и гильзы. Такой вид синтеза гарантируют стабильную и прочную фиксацию трансплантата, как на растяжение, так и на ротацию.
Плотное внедрение трансплантата в костный канал использовали во всех случаях. Пациентам с нестабильностью коленного сустава и наличии теста pivot-shift, помимо внутрисуставной стабилизации выполнялась околосуставная (шов ВБС, НБС).
Послеоперационное восстановление было стандартным для всех пациентов: иммобилизация коленного сустава осуществлялась в течение 2 недель после операции в ортезе с шарнирами, на следующий день после операции разрешалась ходьба с помощью костылей. С 3 дня в ортезе начинали сгибать голень в коленном суставе, ежедневно прибавляя по 100. Таким образом, постепенно доводили угол сгибания до 900 и переходили на короткий ортез. Через 2,5 недели начинали программу на укрепление 4-х главой мышцы бедра. С 3 недели пациент переходил на трость. Через 6 - 7 недель после операции разрешалась полная нагрузка на конечность и отказ от ортеза. В сроки от 2 до 4 месяцев после операции проводилась программа на укрепление мышц бедра и в промежутке от 4 до 6 месяцев после операции пациенты приступали к определенным спортивным нагрузкам.
Оценка результатов лечения пациентов проводилась по 100 бальной шкале Lysholm [15] и шкалы IKDC.
Пациентам проводилось стандартное исследование обоих коленных суставов. Тестирование стабильности коленного сустава проводилось с помощью тестов: Lachman, pivot-shift и артрометра KT-1000 (Medmetric, Сан-Диего, США).
Сравнительные рентгенограммы выполнялись всем пациентам в стандартных прямой и боковой проекциях, а для уточнения степени дегенеративных изменений выполнялись еще и в проекции Rosenberg (заднепередняя проекция).
Результаты
Оценка результатов лечения осуществлялась с использованием истории болезни, мануального исследования, рентгенографии и измерениями на артрометре KT-1000. В результате исследования было установлено, что у 56 пациентов было достигнуто полное восстановление функции коленного сустава, и все они возвратились к прежнему уровню физической нагрузки.
Средний возраст пациентов - 38 мужчин и 22 женщины - составил 27 лет. Обе группы были сравнимы по полу, возрасту, давности травмы, уровню физической активности, характеру патологии коленного сустава.
Методы исследования включали субъективную (тест Lachman, pivot - shift) и объективную (артрометр КТ-1000) оценку капсульно-связочного аппарата, которую осуществляли в сроки от 8 месяцев до 2 лет после операции. При артрометрии коленные суставы находились в положении сгибания на 30°, прилагаемая сила составляла 134 N.
Средний срок между травмой и оперативным лечением в остром периоде составил 7 дней (от 2 до 14 дней) у 15 из 60 пациентов и в хроническом периоде 6 месяцев (от 2 до 12 месяцев) у оставшихся 45 пациентов. Частичная менискэктомия внутреннего мениска была выполнена 23 пациентам, частичная наружная менискэктомия у 7 пациентов и частичная менискэктомия обоих менисков у 20 пациентов. Полученные результаты по шкале Lysholm приведены в Таблице 1.
Таблица 1. Результаты лечения по 100 -бальной шкале Lysholm до и после операции.
Группа
До операции
После операции
I группа
40-68 баллов
91-100 баллов
II группа
42-69 баллов
85-90 баллов
При сравнительном анализе результатов лечения пациентов оперированных в остром и хроническом периодах не было обнаружено никаких различий. Никакой разницы не было найдено в функциональных показателях между пациентами с менискэктомией и без менискэктомии, с внесуставной стабилизацией и без, а также при сравнении мужчин и женщин.
99% пациентов в группе I и 92% пациента в группе II набрали от 85 до 100 баллов по шкале Lysholm. Различия не были статистически достоверными.
При анализе параметров объема движений согласно оценочным критериям IKDC отставание в разгибании оперированного коленного сустава выявлено у 3 пациентов из группы 2.
У 28 (93,4%) пациентов в группе I и у 25 пациентов группы II (83,4%) объем сгибания в оперированном коленном суставе отличался от объема сгибания в контралатеральном суставе менее, чем на 5°. Недостаточность сгибания в оперированном суставе, по сравнению с противоположным, составила 5-15° у 2 пациентов (13%) в группе I и у 5 пациентов (5%) в группе II.
В группе I 29 пациент (96,7%) отнесен, согласно критериям IKDC, к категории А (нормальная функция), 1 (3,3%) пациент - к категории В (минимальные нарушения функции), ни одного больного не оказалось в категории С (нарушенная функция) и D. В группе II 22 (73,4%) пациента отнесены к категории А, 4 (13,3%) - к категории В, 4 (13,3 %) - к категории С, к категории D не было отнесено ни одного пациента. Таблица 2.
Таблица 2. Оценка результатов лечения пациентов I и II группы по критериям IKDC.
Группа
A
B
C
D
Итого
I
29 (96,7%)
1(3,3%)
0
0
30
II
22(73,4%)
4(13,3%)
4(13,3%)
0
30
При обследовании пациентов с использованием аппарата KT - 1000 до операции разница в смещении голени со здоровым коленным суставом составила 9 мм. При обследовании на аппарате KT-1000 через 2 года после операции максимальная разница в смещении голени кпереди у пациентов 1 группы составила 3 мм, а у 2 группы 5,5 мм (диапазон 0-8 мм). Полученные данные приведены в Таблице 3.
Таблица 3. Степень смещения голени через 2 года после операции.
Группа
Смещение голени
3 мм
Смещение голени
3 - 5 мм
Смещение голени
>5 мм
I группа
28 (93,3%)
2(6,7%)
0
II группа
17 (56,7%)
9 (30%)
4(13,4%)
Двадцать восемь (93,3 %) пациентов 1 группы имели разницу 1-2 мм, 2 (6,7 %) - 3-5 мм, 0 - более 5 мм. Во 2 группе аналогичные показатели составляли 17 (56,7 %), 9 (30%), 4 (13,4%), соответственно. Pivot-shift тест был отрицательным в I и II группе в 54 (90,1%) наблюдениях, слабоположительным - у 2 (3,3%) больных из II группы, выраженным - у 4 (6,6%) больных из II группы.
При сравнительной оценки результатов никакой разницы в измерениях при артрометрии не было у пациентов, оперированных в остром и хроническом периоде, с менискэктомией или без, и у пациентов с или без внесуставной стабилизацией.
После проведенного лечения 54 пациента (90%) не отмечали неустойчивости оперированного сустава и были удовлетворены его результатами.
При оценке данных, полученных с помощью рентгенографии, мы выявили тенденцию к дегенеративным изменениям в суставном хряще у пациентов, которым выполнялась менискэктомия. Практически у всех пациентов после забора связки надколенника с костными блоками был обнаружен артроз в пателло-феморальном сочленении 2-3 ст. Результаты рентгенографической оценки приведены в итоговой Таблице 4.
Таблица 4. Результаты рентгенографии после оперативного вмешательства.
Группа
До операции
После операции
I
2 (6,6%)
7 (26,7%)
II
3(10%)
15 (50%)
Обсуждение
Фиксация трансплантата с использованием системы Ridfix и BioIntrafix позволило нам добиться не только прочной фиксации трансплантата во внутрикостных каналах, по сравнению с другими методами фиксации, но и получить прочную стабильность коленного сустава. При исследовании обоих коленных суставах на артрометре KT-1000 пациентов, у которых для пластики передней крестообразной связки был выбран трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, смещение голени составляло менее 3 мм у 95% пациентов. Эффективность этой техники подтверждена также отсутствием симптомов. Все пациенты были удовлетворены результатом лечения, никто из них не предъявлял жалоб на боль или неустойчивость в коленном суставе даже во время тяжелых физических нагрузок. Однако, у пациентов, которым для пластики передней крестообразной связки использовался трансплантат из связки надколенника, отмечен более длительный болевой синдром при разработке движений (до 6 недель после операции). В отдаленном послеоперационном периоде эти пациенты предъявляли жалобы на боли в коленном суставе, усиливающиеся при приседаниях, хруст под надколенником при движениях суставе.
Правильное расположение трансплантата является одним из важных факторов для успешной пластики передней крестообразной связки. Для определения места выхода большеберцового канала мы использовали стандартный тибиальный направитель с углом сгибания 550, размещая его на 5-7 мм кпереди от ЗКС. Для размещения бедренного канала некоторые авторы предлагают использовать большеберцовый канал или переднемедиальный артроскопический доступ. Мы предпочитаем использовать большеберцовый канал, располагая бедренный канал кзади, приближаясь к анатомическому его расположению, при этом мы не добиваемся расположения большеберцового и бедренного канала строго на одной линии.
Развитие деформирующего артроза после пластики передней крестообразной связки наблюдается при всех видах оперативных вмешательств. Объяснить это трудно, возможно это связано с неанатомическим расположением трансплантата, повреждением хряща во время операции, чрезмерным натяжением трансплантата, повреждения менисков и личный опыт хирурга. По данным литературы развитие дегенеративных изменений в коленном суставе колеблется в пределах от 12 до 78 % [7].
Исследования по анатомии и биомеханике показали тесную взаимосвязь между передней крестообразной связки и боковыми связками в контролировании ротационной стабильности коленного сустава. При разрывах передней крестообразной связки травмы боковых связок встречаются довольно часто [8, 9]. Степень причастности боковых связок может объяснить различие в степени ротации голени, определяемой при разрывах передней крестообразной связки, в настоящее время оцениваемых с помощью теста pivot - shift. Недавно, несколько авторов пересмотрели роль поврежденных боковых связок в ротационной неустойчивости и стали дополнять внутрисуставную пластику внесуставной [1, 10, 12]. Роль и эффективность внесуставной стабилизации, выполненной одновременно с пластикой передней крестообразной связки, не были изучены [14]. В то время как некоторые авторы были убеждены, что на послеоперационную стабильность коленного сустава не влияет ни одно из дополнительных вмешательств [2], другие сообщили о лучших результатах, когда внесуставной тенодез малоберцовой связки был выполнен вместе с пластикой передней крестообразной связки, особенно если использовался трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц [6, 17]. In vitro анализ, выполненный Engebretsen L. и др. [5], показал, что внесуставная пластика, используемая в комбинации с внутрисуставной, уменьшает негативное влияние на трансплантат приблизительно на 43 %. Кроме того некоторые биомеханические исследования in vitro [11, 13] показывают, что внесуставная пластика уменьшает внутреннюю ротацию большеберцовой кости с уменьшением риска вращения. Позже, роль внесуставной стабилизации в уменьшении внутренней ротации большеберцовой кости была также показана in vivo с использованием компьютерной техники [13].
Шов ВБС или НБС применяемый нами при лечении тяжелой хронической ротационной нестабильности (3 + pivot-shift тест) у 11 пациентов; при наблюдении результаты лечения этих пациентов были оценены как хорошие, с признаками и без дегенеративных изменений, по сравнению с пациентами которым была выполнена только внутрисуставная стабилизация. У этих пациентов получены удовлетворительные результаты лечения, которые показывают, что с клинической точки зрения комбинация внутри и внесуставных вмешательств во время пластики передней крестообразной связки - правильный выбор и подтверждает роль внесуставной стабилизации в восстановлении ротационной стабильности при внутренней ротации голени в отдаленном периоде, особенно при тяжелой степени нестабильности.
В последние время стало общепринятым использование ускоренной программы реабилитации у пациентов после пластики передней крестообразной связки. Однако, известно, что для приживления сухожилия к кости требуется, по крайней мере, 12 недель. Поэтому, ускоренная программа реабилитации, приводящая к микроподвижности трансплантата в костных каналах, может поставить под угрозу приживление сухожилия к кости, что в конечном итоге приведет к плохой биологической фиксации [4, 16]. Несмотря на то, что для пластики передней крестообразной связки используются сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы, фиксаторы, обеспечивающие прочную и жесткую фиксацию, мы полагаем, что программа реабилитации должна быть рассчитана на 6 месяцев. Почти все наши пациенты I группы 29 из 30 (97,6%) смогли возвратиться к их дооперационному уровню физической нагрузки и активности в течение 6 месяцев после операции.
Клиническая оценка показала хорошие и отличные субъективные результаты у пациентов I и II группы со стабильным коленным суставом и разницей при смещении голени со здоровой стороной при измерении на KT-1000 меньше чем 5 мм у 57 из 60 пациентах (93,3%). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при пластике передней крестообразной связки объективные результаты оказались лучше при использовании сухожилий полусухожильной и тонкой мышцы, чем при использовании аутотрансплантат из связки надколенника с костными блоками. Заключение
Таким образом, пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц наиболее технологическая и физиологически оправданная операция, позволяет проведение более ранней реабилитации и приводит к полному восстановлению функции и стабильности коленного сустава в кратчайшие сроки.
Комментариев нет:
Отправить комментарий