ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20-50%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и приобрела тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев С.В., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев В.С., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

В настоящее время имеет большое значение как можно более раннее выявление и лечение острой абдоминальной хирургической инфекции. Также необходимо как можно более раннее и точное выявление дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции. Насущность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля. Тем не менее, современных публикаций по данной теме очень мало.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае развитие неблагоприятного исхода обусловлено недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае - в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев С.В., Новоселов В.П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев, так или иначе, связаны с инфекцией. Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов. Некроз и перфорация органов брюшной полости - наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов брюшной полости, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30% (Савельев В.С. и др., 2005, 2006, 2008).

Одной из важных задач судебно-медицинской экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентом в результате неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования, неуклонно растёт. Следует отметить, что до настоящего момента какого-либо научно-практического анализа в области хирургической инфекции в судебной медицине не проводилось. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуемой проблемы, но и основные направления данной работы, в которой поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

Задачи исследования:
Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся дефектов оказания данного вида хирургической помощи. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов.Научно обосновать рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна

Впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:
проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;установлены поводы для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющие повысить качество лечения, а также достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.


Материал и методы исследования

В соответствии с целью работы, для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам, были проанализированы и изучены:
Первичная медицинская документация - медицинская карта стационарного больного (129 карт);Экспертная карта летального исхода (105 карт);Проведено социологическое исследование мнения врачей-хирургов, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (100 врачей).

Статистические методы исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

Результаты собственных исследований

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного и 105 экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в Химкинскую Центральную городскую больницу (Московская область, г. Химки) в период с 1999 по 2008 гг. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из карт больных, умерших в хирургических и терапевтических отделениях стационара. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных.

Из общего числа больных было 68 (52,7%) женщин и 61 (47,3%) мужчина. Средний возраст составил 55,05±18,23 лет, минимальный - 17 лет, максимальный - 88 лет. Длительность нахождения больных (как оперированных, так и не оперированных) в стационаре составила в среднем 5,82±3,7 суток, минимум - сутки и менее, максимум - 16 суток.

Анализ дефектов проводился по следующей схеме:
Дефекты диагностики;Дефекты лечения: общие, лечебно-хирургические, лечебно-тактические;Дефекты организации медицинской помощи;Дефекты ведения и оформления медицинской документации.

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 медицинских карт больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией составило - 2289 случаев. Дефекты диагностики составили 762 (33,3%) случая, дефекты лечения - 584 (25,5%) случая, дефекты организации медицинской помощи - 90 (3,9%) случаев, дефекты ведения и оформления медицинской документации - 853 (37,3%) случая.

Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения первичной медицинской документации встречались более чем в 80% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде небрежности написания, неразборчивого почерка, записи разными чернилами и почерками, исправлений (36,4% медицинских карт). Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного встречались в 34,1% медицинских карт. Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 31,7% медицинских карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 22,5% медицинских карт. Дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 17,5% случаев.

Дефекты диагностики так же встречались в каждом проанализированном случае и составили 33,2% от общего числа дефектов. Основным из этой группы дефектов является недооценка тяжести состояния больного, что было отмечено более чем в 60% случаев. Неполное лабораторно-инструментальное обследование отмечено в 60,5% случаев, непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 47,3% случаев. Переоценка данных проведенных исследований выявлена в 22,5% случаев.

Дефекты лечения составили 25,5% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 34,1%. Технические погрешности в ходе операции выявлены у 42,6% от общего числа оперированных больных. Неверный объем оперативного вмешательства выявлен в 34,1% случаев. Так же отмечен высокий уровень технических дефектов в период послеоперационного лечения и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 26,3% наблюдений.

Лечебно-тактические дефекты выявлены в 32,7% от всех дефектов лечения. Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 13,9% больных, ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 19,4% больных, неверное определение сроков хирургического лечения выявлено более чем у 30% больных. Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 32,5% оперированных больных.

Дефекты организации медицинской помощи составляют 3,9% от всех дефектов. Наиболее часто среди данной группы отмечены следующие дефекты: несвоевременный вызов необходимого консультанта (19,4%), несвоевременный созыв консилиума (11,6%).

Изучение дефектов оказания медицинской помощи позволяет выделить объективные и субъективные причины их возникновения. Среди объективных причин можно выделить следующие наиболее часто встречающиеся: трудности дифференциальной диагностики выявлены при лечении 16,5% больных; отсутствие преемственности в обследовании и лечении больных - 11,2%. Диагностические затруднения при клинической оценке симптомов, дистанцированных от пораженного органа выявлены у 11,2% больных.

Среди субъективных причин ведущее место принадлежит несоблюдению регламентированной системы диагностики (56,9%), неверной интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов обследования (54,2%), недостаточному объему обследования больных (56,3%), поспешности в обследовании больных (46,4%). Отсутствие динамического наблюдения за состоянием больных выявлено 30,5% случаев, несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения - в 27,8%. Неоправданная гипердиагностика выявлена в 15,8% случаев.

Прямым следствием дефектов оказания медицинской помощи является закономерное развитие неблагоприятных исходов на том или ином этапе лечения. Из общего числа случаев первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 55 (53,4%) оперированных больных. Наиболее часто послеоперационные осложнения возникали после операций на кишечнике (22 случая) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (26 случаев).

Одно из первых мест хирургического лечения занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и составила в среднем 16,04 часов. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часов, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.

Количество повторных оперативных вмешательств составило 38 случаев. Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 86,8% случаев. Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.

Количество выявленных и указанных в клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки составило более 100 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40%).

В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений. Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 42,6% случаев, далее идет нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей - 11,5% случаев и абсцесс брюшной полости - 9,9% случаев.

Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебного процесса. В большинстве случаев это приводит к неблагоприятным последствиям для пациентов. Именно от качества выполнения лечебно-диагностических мероприятий зависят результаты лечения.

Проведенное социологическое исследование врачей-хирургов в экстренной абдоминальной хирургии путем анонимного анкетирования в медицинских учреждениях города Москвы, дало следующие результаты.

Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии в среднем составил 11,4±2,7 лет. Квалификационную категорию по специальности имели 53% опрошенных хирургов. Подавляющее большинство респондентов ученой степени не имели. Большинство оперативных вмешательств выполнялись опытными хирургами со стажем работы 11-15 лет. Основными источниками повышения своего профессионального уровня большинство хирургов отметили чтение специальной медицинской литературы и посещение научных конференций.

Согласно опросу, почти каждый третий хирург признавался о допущении им ошибки, которая привела к неблагоприятному исходу. При этом каждый четвертый опрошенный хирург не стал сообщать об этом руководству в связи с возможными наказанием и потерей авторитета среди коллег. По мнению врачей, основными причинами возникновения конфликтных ситуаций является негативный настрой родственников пациента (42,7%). Основным путем разрешения конфликтной ситуации хирурги считали - попытку самостоятельного разрешения ситуации, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%).

Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. Большинство хирургов (57%) оформляет медицинскую документацию тогда, когда есть на это время. В условиях ограниченности во времени и высокой загруженности хирурга при лечении больных в экстренной абдоминальной хирургии, заполнение настоящей формы медицинской карты стационарного больного требует много времени. Поэтому необходимо переработать имеющуюся форму медицинской карты стационарного больного соответственно условиям работы.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов дефектов оказания медицинской помощи по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма анализа оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Принимая во внимание данные литературы и материалы проведенного исследования, нами был разработан алгоритм оценки оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (табл.1).

Таблица 1

Алгоритм экспертной оценки медицинской помощи больным хирургического профиля при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи

Аналитический этап

Критерий оценки

Информационно-аналитический этап, включающий анализ данных медицинских документов.
Оценка правильности ведения и оформления медицинской документации: хорошее качество веденияудовлетворительное неудовлетворительноеАнализ качества медицинской помощи путем изучения медицинской документации.

Оценка качества выполненных лечебно-диагностических мероприятий в сравнении соответствию стандартам оказания медицинской помощи
правильность,своевременность,обоснованность,достаточность,адекватность

Выявление дефектов оказания медицинской помощи по этапам её оказания (объективная, научно-обоснованная оценка полноты использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдения стандартов обследования и лечения)

1.Дефекты организации медицинской помощи,

2. Дефекты диагностики,

3. Дефекты лечения,
соответствие вышеперечисленным требованиям;соответствие не в полном объеме;несоответствие либо отсутствие необходимого оборудования, или по другим причинам

Оценка влияния объективных и субъективных факторов на процесс и результат оказания медицинской помощи
прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи,не прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи.

Выявление первичного дефекта

Установление вторичных дефектов и неблагоприятных исходов (осложнений)

Установление причин возникновения первичных и вторичных дефектов

Установление причин развития неблагоприятных исходов (осложнений) процесса оказания медицинской помощи

Определение роли дефектов в наступлении неблагоприятного исхода

Установление связей между действиями медицинского работника и возникновением дефектов медицинской помощи и неблагоприятных исходов

Квалификация действий медицинского работника

1. надлежащее оказание медицинской помощи

2. ненадлежащее оказание медицинской помощи

Надлежащее оказание медицинской помощи

1. обоснованность действий врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса

2. исход обусловлен тяжестью состояния

3. исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи

4. неблагоприятный исход - результат несчастного случая

Ненадлежащее оказание медицинской помощи

1. действия врача не имеют причинной связи с расстройством здоровья пациента,

2. действия врача напрямую связаны с расстройством здоровья пациента.

Выработанные на основе проведенного исследования и анализа критерии оценки качества оказания медицинской помощи могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также повысить качество оказания хирургической помощи.

ВЫВОДЫ
Анализ медицинской документации стационарных больных позволил выявить основные группы дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в экстренной абдоминальной хирургии при диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, определить частоту их встречаемости и основные причины их возникновения - упущения в диагностике, лечении, организации медицинской помощи, ведении и оформлении документации. Исследование качества ведения и оформления медицинской документации позволило выявить множество недостатков: неполный анамнез заболевания; отсутствие сведений о своевременности оказания медицинской помощи, о добровольном информированном согласии пациентов с планом диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях; недостаточность сведений об особенностях течения того или иного заболевания и др. Проведенный анализ свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических дефектов являются неправильная оценка врачами общего состояния больных, неправильная оценка хирургами данных лабораторно-инструментальных исследований и выявленной клинической симптоматики, недостаточно тщательное обследование и расспрос больного, что может стать поводом для подачи жалоб и исков к лечебным учреждениям.Выявленные основные виды неблагоприятных исходов лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией и их причины могут быть использованы в качестве экспертных критериев и алгоритма оценки дефектов оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Эти данные могут быть использованы при подготовке врачей-хирургов для повышения уровня их профессиональных и правовых знаний.Проведенное исследование свидетельствует, что возникновению конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов к лечебным учреждениям способствуют: дефекты организации медицинской помощи и дефекты информационно-деонтологического характера. Проведение анализа качества экстренной медицинской помощи и выявление причин дефектов оказания медицинской помощи будут способствовать развитию и совершенствованию механизмов обеспечения и контроля качества оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью предупреждения и предотвращения возможных конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны родственников умерших пациентов необходимо не только осуществлять ведение и оформлять медицинскую документацию согласно требованиям законодательства РФ в сфере здравоохранения, но и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений.Реализацию основных прав пациента на получение любого вида медицинской помощи, возможный отказ от медицинского вмешательства или проведение любой процедуры необходимо оформлять в письменном виде (записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя). Оформлению любого документа должно предшествовать разъяснение в доступной для пациента (или его законного представителя) форме о любых возможных последствиях.Постоянный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, недостаточно высокий уровень правовой грамотности врачей-хирургов в условиях динамичного изменения законодательства РФ в сфере здравоохранения диктуют необходимость повышения уровня профессиональной медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, интернов, ординаторов.Занятия по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, изучения дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, анализа возникновения их причин и профилактических мер. обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной хирургической помощи.Систематический анализ летальности больных с острыми хирургическими заболеваниями позволит: систематически выявлять и незамедлительно устранять дефекты в оказании медицинской помощи, выявлять причины, повлекшие снижение качества медицинской помощи, и принимать адекватные организационные и дисциплинарные меры, планировать и внедрять в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.