12 февр. 2012 г.

Лечение вросшего ногтя

Хочется заметить, что с оникокриптозом последнее время приходится иметь дело всё чаще. Причины его возникновения не только в неподходящей обуви, но и в избыточном весе пациентов (вторая причина мне попадается больше, поскольку неудобную и некачественную обувь в Италии не носит почти никто). Особенно если проблема избыточного веса имеется с детства.
Что получается. На большой палец ноги с возрастом приходится всё большая весовая нагрузка и деформированная, уже и так заокругленная ногтевая пластинка всё больше впивается в кожу большого пальца ноги. Когда латеральный край пластинки погружается в эпидермис околоногтевого валика, возникает воспалительная реакция на кератин, который распознаётся как инородное тело. Кроме того, проникающая в кожу пластинка обеспечивает входные ворота для бактериальной и грибковой инфекции, на которую кожа ещё больше реагирует иммунной защитой. Следствие всех этих процессов – реакционная гранулома.
Этим длинным объяснением я пытаюсь донести, что пока есть «инородное тело» - удалять его следствие занятие неблагодарное. Пациент не скинет свои лишние килограммы, деформированные стопа нормальной не станет и через максимум пол-года Вы снова встретите этого пациента у себя в приёмной точно с такой же грануломой, а то и краше.


Имеет смысл пролечить воспаление, если таковое имеется на момент визита (и этим действительно должны заниматься дерматологи, но так уж получается, что пациент идёт к хирургу, когда ходить уже не в мочь и сама гранулома гноится и кровит).
Ошибки при лечении воспалённой грануломы я наблюдала такие:
1. Назначие кремов местно на базе антибиотиков. Сам крем только закупоривает воспалённую поверхность, что вызывает усугубляет ещё воспаление и антибиотик не проникает вглубь.
2. Назначиние антисептиков, типа йодоповидона и любых производных хлора, которые только раздражают ещё больше воспалённый участок.
3. Назначение тёплых солевых ванночек не только бесполезно и больно, но и опасно.

Для лечения применяем крем на базе хлорида алюминия. Он имеет мощную антисепическую активность и одновременно коагулирует клеточные белки (до которых достанет) уменьшая объём грануломы. Его советуют применять утром и вечером, пока гранулома не «усохнет»

На этом этапе приступаем к хирургическому решению проблемы.
Ошибки при этом есть две. Иссечение грануломы, о котором я говорила выше и полное удаление ногтевой пластинки. Пластинка не всегда потом вырастает или вырастает криво (это поправимо хирургически), послеоперационный период очень болезненный, консервативное лечение потом долгое и всегда присутствует высокий риск инфицирования раны. Кроме того, при аспортации ногтевой пластинки происходит вывих дистальной фаланги и остаётся высокий риск рецидивов оникокриптоза.

Поскольку ногтевая пластинка латерально, логично удалить только заокруглившиеся её часть. Обязательно совестное удаление матрицы ногтевой пластинки, для предотвращения рецидивов. Матрицу пробовали удалять диатермическим коагулятором, лазером или жидким азотом, но отказались от этих методов из-за высокого риска повреждения периостия или самой кости дистальной фаланги.
Сейчас в стандарт вошёл фенол (чистый, а не водный раствор).
Опущу предоперационную подготовку и перейду к самой процедуре. Йод для дезинфекции не применяется!
1. Местная анестезия карбокаином без адреналина (может случится некроз). Инфильтрацию начинаем на 1 см ниже края роста ногтевой пластинки, потом латеральную часть и затем подушечку.
2. Перетягивем палец жгутом.
3. Теперь убираем гранулому, так как во-первых она будет мешать работать, во-вторых стараемся всё-таки сделать как можно красиво тот палец. Работаю кюреткой.

4. Прямыми кусачками надрезаем верхнюю часть латерального края пластинки вместе с кожей, если она покрывет пластинку.
5. Захвачиваем осободившуюся часть пластики изогнутым клеммером и вырываем эту часть движением кверху наружу.

6. Удалили удачно если полученный кусок имеет форму зубца орала, где наружная часть пластинки напоминает ручку и вросшая лезвие.

7. Ватную палочку мокаем в Фенол и прикладываем как можно больше вглубь раны на 30 секунд.

8. Просушиваем потёки вокруг ногтя и снова прикладываем Фенол на 30 секунд.
9. Всё. Убираем жгут, прикладываем марлевую повязку, фиксируем пластырем, и оставляем пациента на пол часа полежать.
10. Убеждаемся, что не кровит, прикладываем мазь с полиэтиленгликолем, марлевая повязка, пластырь.
11. Показываем пациенту как делать повязку и со следующего дня он продолжит из сам (с мазью) утром и вечером, пока не отпадёт корка. После чего ждём его на контроль.
12. Советуем 2 недели не заниматься спортом и в день операции не водить машину.

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...