Спазм сосудов головного мозга, развивающийся в результате субарахноидального кровоизлияния (САК) и приводящий к ишемии головного мозга, является ведущей причиной инвалидизации и смертности при данном виде острого нарушения мозгового кровообращения.
Профилактика вазоспазма основана на применении нимотопа, эффективность которого подтверждена большим рандомизированным исследованием. Другие препараты (Nicardipine, Diltiazem, Tirilazad) и применение профилактической гиперволемии не показали свою эффективность.
Терапия вазоспазма включает комбинацию, как медикаментозных методов лечения (нимотоп, интраартериальное введение вазодилататоров), так и эндоваскулярных методик (транслюминальную баллонную ангиопластику). Важное место в терапии вазоспазма занимает внутриартериальное введение спазмолитиков. Эффективность интраартериального введения папаверина показана во многих работах. Суточная доза папаверина в приведенных исследованиях достигала 300 мг. Концентрацию папаверина для артериального введения не рекомендуют применять выше 0,3%. Папаверин нельзя смешивать с контрастами или гепарином, так как это может привести к выпадению кристаллов. Осложнения, описанные при введении папаверина (исчезновение зрения на один глаз, транзиторное расширение одного зрачка, развитие судорог), проходили при прекращении инфузии препарата.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ ведения больного с развившимся стойким церебральным вазоспазмом в следствии субарахноидального кровоизлияния на фоне разрыва аретриальной мешотчатой аневризмы задней соединительной артерии, с примененим интраартериальной инфузии папаверина. Для оценки тяжести состояния пациента использовались шкалы CGS, Hant-Haess, Fisher, SOFA. Визуализация повреждений головного мозга проводились с помощью спиральной компьютерной томографии. Исследование осуществляли на 16-и срезовом спиральном томографе General Elektrics Ligs Pit. Транскраниальную допплерографию осуществляли аппаратом «MultiDop T», DWL Elektronische Systeme GmbH, Германия. Оценка изменения линейных скоростей церебрального кровотока в средних мозговых артериях проводилась ежедневно. ИВЛ проводилась респиратором Vela, Viasys Heath Care T Bird series, США. Адекватность респираторной поддержки контролировалась учитывая показатели газового состава артериальной и венозной крови, SpO2, механических свойств легких. Внутриартериальная инфузия препаратов осуществлялась с помощью инфузомата «Infusomat P B-Braun», Германия.
Результаты. Больной Г. 56-и лет, история болезни № 34277, доставлялся в приемный покой КГБУЗ «Краевая клиническая больница» 10.12.2010г. с диагнозом: ОНМК по геморрагическому типу в виде субарахноидального кровоизлияния. Больной госпитализирован в отделение нейрореанимации регионального сосудистого центра. При поступлении больной в сознании, критика снижена. Двигательных, чувствительных нарушений, бульбарных расстройств нет. Менингиальная симптоматика: регидность мышц затылка 4 см, симптом Кернига 140о. Исходно: CGS - 15 баллов, Hant-Haess - 1 балл, Fisher - 2 балла,SOFA - 2 балла.
По МСКТ головного мозга - субарахноидальное кровоизлияние, артериальная мешотчатая аневризма задней соединительной артерии (ЗСА). По данным транскраниальной (ТКДГ) - умеренный вазоспазм со скоростями церебрального кровотока до 140 см/сек (норма 70 - 120 см/сек). Больному начата инфузионная терапия, контроль гемодинамики с целью поддержания адекватного перфузионного давления (3Н - терапия), церебропротекция, инфузия нимотопа в 0,5 мг/час. 15.12.2010 больному проводится оперативное вмешательство под общей анестезией: костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ) в правой височной области, клипирование шейки церебральной аневризмы. В раннем послеоперационном периоде больной гемодинамически, респираторно стабилен. Через 2 часа после окончания наркоза переведен на самостоятельное дыхание, экстубирован. Больной в сознании, адекватен, контактен, очаговой неврологической симптоматики нет. По МСКТ от 16.12.2010 - состояние после КПТЧ, клипирования аневризмы ЗСА. Зоны ишемии, повышенной плотности не выявлены. Срединные структуры не смещены. В раннем послеоперационном периоде, несмотря на проводимую терапию, у больного прогрессирует вазоспазм церебральных сосудов (по ТКДГ от 15.12.2010 - скорости кровотока до 260 см/сек в правой среднемозговой артерии). На вторые сутки после операции у больного появляется левосторонний гемипарез до 2,5 - 3 баллов, угнетение сознания до 10 - 11 баллов по CGS. Проведена коррекция терапии: увеличена доза нимотопа до 3,5 мг/час; с целью поддержания адекватного перфузионного давления начата инфузия адреналина в дозе 0,02 мкг/кг/мин; значения гематокрита поддерживались в пределах 28 - 32 % путем коррекции объема инфузионной терапии (кристалоидные растворы); продолжалась начатая после экстубации инсуфляция увлажненного кислорода через носовые канюли. Несмотря на проводимые мероприятия у больного прогрессировала клиника церебрального вазоспазма с сохранением очаговой неврологической симптоматики. ТКДГ от 16.12.2010- до 320 см/с в зоне правой СМА; от 17.12.10. - 340 см/с справа и до 310 см/с слева. При этом индексы периферического циркулярного сопротивления в пределах возрастной нормы. МСКТ от 17.12.2010 - появление зоны пониженной плотности 18 на 14 мм в области хвостатого ядра внутренней капсулы. МСКТ с ангиопрограммой от 20.12.2010 - признаки тотального вазоспазма интракраниальных аретрий. Принято решение о проведении интраартериальной инфузии папаверина. 20.12.2010 больному под рентген-контролем катетеризирована правая внутренняя сонная артерия (ВСА). Начата постоянная инфузия 0,04% раствора папаверина в дозе 160 мг в сутки. ТКДГ в период с 21.12.2010 по 02.01.2011 - сохраняется церебральный вазоспазм, однако с тенденцией к снижению скоростей кровотока (до 210 см/с). 05.01.2011. - нормализация скоростей мозгового кровотока до пределов возрастной нормы слева и сохранением умеренного вазоспазма справа (130 и 148 см/сек соответственно). Объективно больной в умеренном оглушении (CGS 13 - 14 баллов), контактен, адекватен, сохраняется левосторонний гемипарез до 2,5 баллов. Респираторно стабилен. Доза адреналина варьировала в пределах 0,015 - 0,06 мкг/кг/мин. Сопутствующей соматической патологии выявлено не было. 30.12.2010 прекращена в\а инфузия папаверина, удален катетер из правой ВСА. 07.01.2011 при стабилизации цифр перфузионного давления на значениях 70 - 90 мм.рт.ст., прекращена инфузия адреналина. 11.01.2011 больной переведен в отделение нейрохирургии. МСКТ от 18.01.2011 - в правом полушарии визуализируется зона пониженной плотности 46 х 126 х 106 мм. В момент написания данной статьи больной находится в отделении нейрореанимации после проведения вентрикуло-перитонеального шунтирования по поводу развития внутренней гидроцефалии. CGS - 11 баллов. Респироаторно, гемодинамически стабилен.
Заключение. Развитие церебрального вазоспазма, приводящего к вторичной ишемии головного мозга - грозное последствие субарахноидального кровоизлияния, являющееся основной причиной высокой инвалидизации и смертности этой категории больных. «Стандартная» терапия (нимотоп, 3Н - терапия) не всегда способствует достижению положительного эффект. Интраартериальная инфузия спазмолитиков, по свидетельству зарубежных авторов, оказывает значимое действие в борьбе со спазмом сосудов головного мозга.
Не смотря на то, что в приведенном клиническом случае избежать образования массивного ишемического очага все же не удалось, первый опыт использования интраартериального введения папаверина мы считаем успешным, т.к. нам удалось добиться значимого снижения линейных скоростей кровотока в церебральных сосудах. Мы планируем и дальше в своей практике прибегать к данному методу, накапливая опыт и совершенствуя терапевтическую тактику.
Комментариев нет:
Отправить комментарий