Современные методы лечения гнойного артрита коленного сустава

Гнойный артрит коленного сустава - это инфекционно-воспалительное заболевание, развивающееся в результате проникновения в полость сустава патогенной микрофлоры.

От момента начала заболевания до появления первых признаков деструкции суставного хряща проходит всего несколько суток, поэтому при любом подозрении на развитие инфекционного артрита коленного сустава следует незамедлительно начинать комплекс лечебных мероприятий.

В большинстве случаев гнойный артрит приводит к инвалидизации пациентов. Процент инвалидизации больных, перенесших гонит, достигает более 50%. Все это требует доработки существующих методов диагностики и лечения данного заболевания с использованием современных методик. Для применения мексидола показания иногда включают и артрит, особенно вялотекущий.

Целью настоящей работы была оптимизация диагностики и методов лечения гнойных артритов коленного сустава с использованием артроскопической техники.

В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО и других отделениях ЦИТО в 2004 - 2010 г. мы наблюдали 23 пациента с гнойным артритом коленного сустава (20 мужчин и 3 женщины). Средний возраст пациентов составил 35 лет (от 32 до 67 лет). Из 23 пациентов серозно-фибринозный артрит диагностирован у 21 человека, гнойный - у 1 и у 1 пациента - гнойный остеоартрит. Инфицирование коленного сустава в 19 случаях являлось осложнением после пункции или внутрисуставных манипуляций при оперативном вмешательстве (менискэктомия, удаление внутрисуставных тел, пластика ПКС или ЗКС), причем у 9 из этих пациентов гнойный артрит развился после лечения в других медицинских учреждениях. Гематогенный путь проникновения инфекции в сустав наблюдался у 1 больного. И лишь в 3 случаях гонит развился без видимой причины.

Первым диагностическим мероприятием, проводимым нами при подозрении на развитие гнойного артрита, была пункция коленного сустава. Полученная жидкость в 10 случаях носила серозный, в 12 - фибринозный и в 1 случае гнойный характер. Для уточнения этиологии патологического процесса и подбора антибиотиков, с учетом чувствительности микрофлоры, проводили микробиологическое исследование полученной жидкости. Всем пациентам пункцию и забор суставной жидкости для микробиологического исследования выполняли до начала антибактериальной терапии. У 3 пациентов был выявлен золотистый стафилококк (staphylococcus aureus), у 18 пациентов - эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis), и у 2 пациентов патологическая микрофлора не была выявлена.

Из инструментальных методов диагностики использовали рентгенографию коленного сустава, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Первые рентгенологические изменения в суставе при гнойном артрите в виде пятнистого остеопороза сочленяющихся концов костей, деструктивных очагов в эпифизах костей мы наблюдали лишь спустя 10-20 дней от начала заболевания. Компьютерная томография позволяла с большей точностью, чем рентгенография, оценить состояние костных структур коленного сустава, однако диагностическая ценность этих высокоинформативных методов наиболее высока лишь на стадии остеоартрита. Разрушение эпифизов сопровождалось формированием полостей с костными секвестрами.

В 3 случаях гнойный артрит развился первично в результате пункции, в 16 случаях после оперативного вмешательства, у 3 пациентов - без видимой причины и только в 1 случае гонит развился вторично вследствие проникновения в полость сустава патогенной микрофлоры гематогенным путем из отдаленного очага воспаления (карбункул шеи). У 3 из 23 пациентов воспалительный процесс в коленном суставе протекал без скопления экссудата, т.е. по типу «сухого» гонита. У остальных 20 - процесс сопровождался серозным, серозно-фибринозным или гнойным выпотом в коленном суставе.

Лечение инфекционного артрита коленного сустава у всех пациентов включало местную и общую терапию. В зависимости от применяемых методов лечение пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 4 пациента, которым было проведено только консервативное лечение. Этим пациентам мы выполняли пункцию коленного сустава с удалением экссудата и промывание полости коленного сустава растворами антисептиков, таких как 0,02% раствор пливасепта и 1% раствор диоксидина. Лечение дополнялось иммобилизацией нижней конечности, антибактериальной, противовоспалительной, иммуностимулирующей и инфузионной терапией. Недостатком этого метода лечения является невозможность полноценной форсированной санации пораженного коленного сустава. В то же время именно на этой ранней стадии заболевания при адекватном лечении (ежедневное одно или двукратное промывание полости сустава растворами антисептиков и интенсивная общая терапия). У всех пациентов этой группы нам удалось полностью к

Купировать воспалительный процесс, не прибегая к более радикальным методам лечения.

Во 2 группу вошли остальные 19 пациентов для лечения, которых мы использовали современный малоинвазивный эндоскопический метод - артроскопию. Использование артроскопии позволило нам полноценно оценить жизнеспособность тканей и определить объем поражения внутрисуставных структур коленного сустава уже на ранних стадиях заболевания. У всех пациентов этой группы артроскопию коленного сустава мы выполняли не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Во время артроскопии обязательно забирали образец операционного материала на бактериологический и морфологический анализ для установления этиологии инфекционного артрита. В 3 случаях, когда артрит развился после пластики ПКС и ЗКС полностью удаляли аутотрансплантат и фиксаторы из полости коленного сустава. После удаления фиксаторов костные каналы очищали от некротических тканей до появления «кровяной росы». Далее выполняли форсированное промывание полости сустава большим количеством антисептика (0,02% пливасепта) или физиологического раствора. После завершения артроскопии полость коленного сустава дренировали для обеспечения хорошего оттока экссудата. Количество оставляемых дренажных трубок варьировало от 2 до 4. Один из дренажей обязательно проводили через сквозной внутрикостный канал в большеберцовой кости. В послеоперационном периоде в течение 1 недели проводили постоянное промывание полости коленного сустава через дренажные трубки с помощью приточно-отточной системы 0,02% раствором пливасепта в чередовании с физиологическим раствором. Помимо местной, проводили и интенсивную общую терапию, которая включала внутривенное введение антибиотиков, массивную инфузионную терапию не менее 1,5 л в день с целью дезинтоксикации, противовоспалительную, обезболивающую, десенсибилизирующую, иммуностимулирующую терапию. Через 7 дней, воспалительный процесс, как правило, купировался и дренажные трубки удаляли.

В качестве лечебной манипуляции мы использовали артроскопию только на ранних стадиях заболевания. На стадии остеоартрита после неэффективного лечения с использованием артроскопической техники повторно артроскопию использовали только с диагностической целью, как первый этап оперативного лечения. Выполнялась тщательная ревизия всех отделов коленного сустава, в результате чего было выявлено наличие деструктивных изменений в эпифизах костях и образование костных секвестров. В этом случае для купирования воспалительного процесса вопрос решался в пользу артротомии. Во время артротомии выполняли вскрытие и ревизию всех доступных отделов коленного сустава, синов - и некрэктомию, санацию сустава растворами антисептиков. Операцию завершали дренированием всех заворотов коленного сустава. На конечность накладывали брейс. Через дренажные трубки с помощью приточно-отточной системы осуществляли постоянное промывание полости коленного сустава 0,02% раствором пливасепта в чередовании с физиологическим раствором. Постоянное промывание проводилось в течение 14 дней, дополнительно ежедневно в перевязочной осуществляли промывание полости коленного сустава через дренажные трубки с помощью шприца раствором 1% диоксидина и 0,02% раствором пливасепта. Дренажные трубки удаляли после полного купирования воспалительного процесса и нормализации показателей крови. На рисунке 1 представлена оптимальная схема лечения пациентов с гнойным артритом коленного сустава.

Результаты 

Результаты лечения гнойного артрита коленного сустава прослежены в сроки от 1 месяца до 12 месяцев у 21 из 23 пациентов. Оценка результатов лечения проводилась на основании суммарного балла по шкале Lysholm. Результат лечения оценивали как хороший (более 77 баллов), удовлетворительный (67 - 77 баллов) и неудовлетворительный (66 баллов и менее).

Учитывая критерии функциональной оценки результатов лечения (боль, синовит, степень атрофии мышц бедра, мануальное мышечное тестирование, опороспособность конечности, хромота, специальные двигательные задания), мы получили следующие данные у пациентов с гнойными артритами коленного сустава: хорошие результаты у 6 пациентов (28,6 % случаев), что составило в среднем 77 баллов по рейтинговой шкале; удовлетворительные - у 15 пациента (71,4 % случаев) - 69 баллов по рейтинговой шкале. Средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности колебался от 1 до 6 месяцев.

Использование артроскопии при лечении инфекционных артритов коленного сустава позволяет существенно сократить сроки лечения пациентов. Исчезновение болевого синдрома и возможность активных движений в пораженном суставе наблюдалось через 2-3 недели лечения. У 22 (95,6%) из 23 пациентов нам удалось купировать воспалительный процесс с помощью артроскопии и лишь в одном случае (4,4%) гнойного артрита коленного сустава санационные артроскопии эффекта не дали. В дальнейшем этому больному была выполнена артротомия коленного сустава. Данный исход, по - нашему мнению, связан с тем, что при санационной артроскопии из полости сустава не был удален аутотрансплантат и фиксаторы, а также не было выполнено дренирование костного канала и активное промывание полости сустава. В 2 -х случаях мы столкнулись с образованием гнойных затеков по задней поверхности голени и внутренней поверхности бедра. Для лечения этих пациентов потребовалось дополнительное вскрытие затеков и активное дренирование. У остальных больных воспалительный процесс был полностью купирован, повторных обострений не наблюдалось, сохранялся хороший и удовлетворительный объем движений в суставах. В отдаленном периоде одному пациенту через 12 месяцев было выполнено эндопротезирование коленного сустава из-за развития деформирующего артроза 3-4 ст.

Заключение: лечение с использованием артроскопической техники минимально инвазивно, по сравнению с артротомией, а также позволяет выполнить ревизию задних отделов сустава, которые остаются недоступными при артротомии, полноценную хирургическую обработку и санацию сустава. В большинстве случаев после использования артроскопии не требуется длительная иммобилизация, которая в дальнейшем приводит к существенным нарушениям или полной потере функции коленного сустава, выраженной атрофии мышц бедра и голени. Своевременная диагностика формы артрита с последующим адекватным объемом вмешательства и ранней активизацией больных в послеоперационном периоде способствуют сохранению полноценной функции коленного сустава.