8 февр. 2012 г.

Медикаментозная терапия эхинококкоза

С середины 70-х годов прошлого столетия был начат поиск возможности консервативного медикаментозного лечения эхинококкоза человека, увенчавшийся значительным успехом. Сегодня эффективное и радикальное лечение эхинококкоза трудно представить без современных противопаразитарных лекарственных средств.
По данным ВОЗ на 2002 год в мире имелись сообщения о 2000 хорошо документированных случаев лечения эхинококкоза бензолимидазолами. Как показывают публикации, через 12 месяцев после проведения химиотерапии у 10-30% больных отмечалось исчезновение кист, у 50-70% дегенерация, уменьшение размеров кист, но у 20-30% не отмечено каких либо морфологических изменений в кистах. Выявлено, что химиотерапия более эффективна у молодых, чем у пожилых пациентов. Маленькие кисты, имеющие тонкую стенку, неинфицированные, также как и вторичные даже множественные более чувствительны к химиотерапии. Химиотерапия, однако, может быть малоэффективной по отношению к тонкостенным дочерним кистам находящимся внутри материнской кисты. У не6которых больных в дальнейшем отмечалось возобновление роста кисты, но они, как правило, были чувствительны к повторным курсам химиотерапии. Кисты расположенные в костях менее чувствительны к химиотерапии.


. В настоящее время в качестве препаратов для лечения эхинококкоза в основном, используются производные карбаматбензолимидазола. Одним из представителей этой группы препаратов, широко используемых для этих целей до 90-х годов, являлся мебендазол, известный больше нашим врачам под названием «Вермокс». Однако эффективность его оказалась не велика. В то же время в литературных источниках появилось много свидетельств о частых его побочных проявлениях таких, как гепатотоксичность, угнетение гемопоэза. Низкая всасываемость в желудочно-кишечном тракте, выведение из организма более 90% с калом, требовало применения очень высоких дозировок 50 мг/кг/сут, длительного применения препарата, что увеличивало число побочных эффектов. В связи с этим мебендазол стал вытесняться более современными препаратами.
На сегодняшний день в качестве основного препарата для медикаментозной терапии эхинококкоза в клинической практике используется альбендазол (эсказол, зентель, зантел)
Одним из положительных свойств препарата является его малотоксичность, что позволяет его использовать достаточно длительными курсами со значительно меньшим риском развития побочных эффектов. Механизм действия альбендазола связан с ингибицией полимеризации бета-тубулина, нарушением активности цитоплазматической микротубулярной системы клеток гельминтов, подавлением утилизации глюкозы и снижением образования АТФ, таким образом, приводя к гибели паразита.


Препарат применяется перорально и, помимо эхинококка, активно влияет на аскариды, власоглав, трихинеллы и другие нематоды. Эффективно влияет на личиночные формы свиного цепня.
Альбендазол, как и мебендазол, плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность повышается при приеме с жирной пищей. При первом прохождении через печень альбендазол биотрансформируется с образованием активного метаболита - альбендазола сульфоксида, который обеспечивает системное противогельминтное действие. Максимальная концентрация в крови развивается через 2–5 ч. На 70% альбендазол связывается с белками плазмы крови. Альбендазол распределяется во многие ткани и среды организма. Высокие его концентрации создаются в печени, желчи. Альбендазол проникает через гематоэнцефалический барьер и внутрь личиночных кист. Метаболизируется в печени, экскретируется с мочой. Период его полувыведения - 10–15 ч, при почечной недостаточности существенно не изменяется.
При применении альбендазола возможны нежелательные явления такие как боль в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, симптомы менингизма. Симптомы гиперчувствительности: кожная сыпь, зуд, лихорадка.
При длительном приеме, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, острая почечная недостаточность. В связи с этим необходим 2-кратный лабораторный контроль и контроль клинического анализа крови во время каждого цикла лечения.
Противопоказаниями к применению является гиперчувствительность к альбендазолу,
беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, ретинопатия.

Следует обратить внимание, что при приеме альбендазола возможна перекрестная гиперчувствительность к другим производным бензимидазола
В связи с тем, что альбендазол метаболизируется в печени, у пациентов с тяжелыми нарушениями ее функции возможна кумуляция препарата и повышение риска токсических эффектов.
Альбендазол индуцирует цитохром Р-450 и поэтому может усиливать метаболизм теофиллина, уменьшая его концентрацию в плазме. Циметидин повышает концентрацию альбендазола в плазме за счет ингибирования его метаболизма в печени.




Химиотерапия может быть применена у неоперабельных больных с первичным эхинококкозом печени и у пациентов с множественным поражением двух и более органов, при небольших одиночных кистах. Так как радикальное хирургическое вмешательство при расположении кист в костях часто невозможно (кисты, локализующиеся в позвоночнике, тазовых костях) в данной ситуации может быть использована долговременная химиотерапия. Другим важным моментом является использование бензолимидазолов с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения. Пери-интервенционная химиотерапия также может быть использована при применении пункционных методов лечения.
Применение химиотерапии не показано при больших кистах в связи с риском их прорыва, особенно при поверхностном их расположении и инфицировании, а также при неактивных или кальцифицированных кистах. Терапия бензолимидазолами противопоказана больным с хроническими гепатитами, со сниженной функцией костного мозга. Ранние сроки беременности также являются противопоказанием химиотерапии.

Принимать альбендазол внутрь следует с пищей, лучше жирной. Мы рекомендуем больным запивать альбендазол 2-3 столовыми ложками растительного масла или смешивать их перед приемом. Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса терапии. Начинать лечение можно после отрицательного теста на беременность. Женщинам рекомендуется использовать надежные методы контрацепции во время всего периода лечения в течение 1 месяца после его завершения.
Назначают альбендазол в дозе 10-15 мг/кг/сут в три приема. Некоторые авторы рекомендуют дозу до 20 мг/кг/сут. Длительность непрерывного цикла от 4 недель до 3 месяцев. Число циклов от 1 до 3 и более. Интервалы между циклами 14-28 дней или лечение проводят непрерывно.
При терапии альбендазолом могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: прорыв, нагноение, аллергические проявления. Большая частота осложнений наблюдается при лечении эхинококкоза легких, особенно при лечении кист более 6 см в диаметре. В этих случаях наблюдаются развитие абсцессов легких и эмпиемы плевры. Эти осложнения довольно часто требуют хирургического лечения.
Эффективность лечения альбендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колеблется от 41 до 72% , рецидивы отмечаются в среднем у 25 % пациентов.
Консервативное и хирургическое лечение эхинококкоза дополняют друг друга и требуют строгого индивидуального подхода. Следует подчеркнуть что почти все исследователи отмечают существенное снижение числа рецидивов заболевания при применении альбендазола в послеоперационном периоде.
Нами альбендазол используется по нескольким схемам.
Первая схема - профилактическая предусматривает назначение препарата как дополнение к хирургическому методу у пациентов с неосложненными кистами. Препарат назначается в послеоперационном периоде, через один месяц после проведения вмешательства, в дозе 10мг/кг/сут. Длительность приема составляет 1 месяц.
Вторая схема – лечебно-профилактическая используется в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу осложненного эхинококкоза, а также после оперативных вмешательств при неосложненном эхинококкозе в случае непреднамеренного опорожнения содержимого кисты в брюшную или плевральную полости. Прием препарата начинается через три недели после проведения вмешательства, в дозе 12 мг/кг/сут. Длительность приема три месяца.
Третья схема - лечебная используется в послеоперационном периоде при нерадикальных эхинококкэктомиях, когда по различным причинам отдельные мелкие кисты заведомо удалить не удается. Прием препарата начинается через три недели после проведения вмешательства. Лечебная схема используется также как самостоятельный метод лечения у больных с множественным поражением органов мелкими эхинококковыми кистами, не подлежащими оперативному удалению; при одиночных небольших до 2 см в диаметре кистах расположенных в труднодоступных зонах; в случаях раннего выявления рецидива заболевания. С лечебной целью препарат назначается в дозе 12 мг/кг/сут. Длительность цикла три месяца. По необходимости цикл приема препарата повторяют 2-3 и более раз.
В литературе имеется ряд сообщений о возможности применения химиотерапии альбендазолом в предоперационном периоде. Оценка её эффективности не совсем однозначна. И если применение неоадьювантной химиотерапии при пункционно-дренажном методе лечения эхинококковых кист, несомненно, оправданно и полезно, то при традиционных вмешательствах, как отмечает ряд авторов и с чем столкнулись мы сами, последующее оперативное лечение сопряжено с большими техническими трудностями, обусловленными повышенной кровоточивостью, повышенным риском разрыва кист во время манипуляций, трудностью капитонажа за счет начавшейся деструкции стенки кисты, развития нагноения, перифокального воспаления.
При проведении химиотерапии госпитализация не обязательна, однако необходимо регулярное обследование для своевременного выявления возможных побочных явлений, вначале через 2 недели, а затем ежемесячно. Лейкоформулу следует проверять каждые 2 недели в течение трех месяцев, так как лейкопения не всегда проявляется в ранние сроки лечения.
После завершения химиотерапии обследование необходимо проводить с интервалом 3-6месяцев в течение 1-3 лет, так как высока вероятность возобновления роста кисты.

Имеющиеся недостатки альбендазола стимулируют поиск новых более эффективных препаратов для химиотерапии эхинококкоза. Продолжаются попытки совершенствования имеющихся производных карбаматбензолимидазола, например изопринозина. Разрабатываются более эффективные пути введения препаратов, например, непосредственно в кисту или парентеральным путем. Не прекращаются попытки создания инъекционной формы препаратов.
.
Применение противопаразитарных лекарственных средств, на сегодняшний день несомненно, является одной из важных составляющих частей лечения эхинококкоза. Добиться эффективного и радикального излечения больных без использования антигельминтных препаратов вряд ли возможно. Рациональное сочетание инвазивных методов лечения эхинококкоза в комбинации с химиотерапией, несомненно будет способствовать улучшению результатов лечения этой категории больных

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...