Понятие соматоформной вегетативной дисфункции

«Надо думать, что изменения фун­кции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а не­редко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окру­жающей среды».

С.П. Боткин

Что же касаетсятакого психического пограничного расстройства, как соматоформная вегетативная дисфункция (СВД), то следует остановиться на определении и самой структуре СВД. Положение этого заболевания, мягко говоря, несколько странное, поскольку с равным успехом, с равной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим, и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же феномен называется абсолютно по-разному: в сомати­ческой медицине это заболевание получило название вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило под вывеской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформной вегетативной дисфункцией.

Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем для того или иного болезненного феномена, главное определиться с тактикой его лечения. Од­нако как определишься, если даже определение этого заболева­ния представляется столь неопределенным? Памятуя и перефра­зируя хрестоматийное выражение о судьях, так и хочется вос­кликнуть: «А доктор -- кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять и сущность этой болезни, и возмож­ности ее лечения.

Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию опре­деляют как полиэтиологическое функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат рас­стройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отли­чающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993).

Соматоформную вегетативную дисфункцию определяют как психическое расстройство, основным признаком которо­го является повторяющееся возобновление физических симп­томов и постоянные требования пациентов в проведении до­полнительных медицинских обследований вопреки подтверж­дающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемой симп­томатики. Жалобы предъявляются больными таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той или иной системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наи­более частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосуди­стой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желудочно-кишечной («невроз желудка», «нервный понос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10).

Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии»

В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» [F45] являются психогенными и функциональными, характери­зуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соот­ветствующих органических расстройств, при этом обнаружи­ваемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них сома­тических заболеваний, которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации, успокоения и при проведении но­вых обследований.

Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] рассмат­ривается как частное проявление соматоформного расстройства и определяется как психическое расстройство, характеризующееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы ор­ганов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхатель­ной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены состоя­нием вегетативной нервной системы.

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно­сосудистой системы [F45.30], то есть собственно вегетососудистая дистония, в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной вегетативной дисфункции, характеризуется боля­ми в области сердца (возможна иррадиация), сердцебиением, пере­боями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, го­ловными болями (тяжестью в голове), головокружением, шатко­стью походки, потливостью и др.

Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое рас­стройство, однако в описании этой клиники врачи непсихиатри­ческих специальностей могут без труда узнать своих пациентов.

В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркулятор­ной) дистонии на первом месте традиционно указывают «ост­рые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации», далее идет «умственное и физическое переутомление», затем -- хро­нические инфекции носоглотки, курение, травмы головного мозга, воздействие профессиональных вредностей, злоупотреб­ление алкоголем и т. п., то есть все то, что с равным успехом мо­жет быть указано в качестве «этиологических факторов» чего угодно, вплоть до онкологических заболеваний. Предраспола­гающим фактором называют «наследственно-конституцио­нальный». Что под ним понимать? -- остается загадкой. Воз­можно, речь идет об «истероидном радикале», на важность ко­торого в рамках данной патологии недвусмысленно указывают авторы соответствующей психиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас, все различия кроются лишь в его «удельном весе» в психической организации данного человека, так что ничего особенного в этом нет.

Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дисто­нии, впрочем, на первый взгляд выглядит еще менее определен­ным. Здесь говорят о дезинтеграции нейрогуморально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции веге­тативной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокринных желез. Для неспециалистов в области нейрофизиологии подобные пас­сажи звучат как полная тарабарщина. Однако простота этой формулировки после перевода ее на русский язык не может не подкупить своей лаконичностью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного мозга) и эмоции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) чело­века приводят к возникновению определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так можно выразиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемо­го нами больного...

Но хотелось бы вернуться к соматоформной вегетативной дисфункции. Поясняя свое определение этой психической патологии, МКБ-10, в частности, замечает, что заболевание это характеризуется дву­мя типами симптомов, «ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами, отража­ющими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение, тремор и др. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напря­жения, ощущения раздувания или растяжения и т. п. Таким образом, специфическая клиническая картина соматоформ­ного расстройства складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспеци­фических субъективных жалоб и постоянных ссылок больно­го на определенный орган или систему (сердечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины своего расстрой­ства.

Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии мы находим указания на психогенную природу рас­стройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указа­ний), а в представлении соматоформной вегетативной дис­функции, напротив, акцент делается на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой «юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудитой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подо­плекой, а составители определений соматоформной вегета­тивной дисфункции полагают это заболевание психическим, но проявляющимся жалобами соматического характера. Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет, кроме од­ного, как оказывается, серьезного обстоятельства: больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической специ­альности, а психиатр находит этих своих пациентов, если ему представляется такая возможность, среди тех, кто уже обра­тился к терапевту.

Чей же это больной -- терапевта или психиатра? В подоб­ных случаях ответ может быть получен лишь ex juvantibus (основанный на оценке результатов проведенного лечения). Ка­кие же здесь результаты и данные? Ex juvantibus можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброкачест­венным и с хорошим прогнозом, поскольку «соматическая» симптоматика здесь действительно, хотя и зачастую после очень длительного периода болезни, редуцируется, освобождая место для «нормальных» болезней сердечно-сосудистой систе­мы. Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболе­вание скорее прогрессирует, нежели проходит, поскольку лич­ность таких больных, их психика со временем на самом деле претерпевает существенное патологическое развитие, а само заболевание превращается из невинного в сущности расстрой­ства невротического уровня в малокурабильные формы невро­тического развития и психопатизации. Кроме того, ex juvantibus (в разрезе симптоматической терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо купируются психотроп­ными средствами, начиная от феназепама и заканчивая содер­жащими фенобарбитал корвалолами, валокординами и т. п. При этом эффективность соматоориентированной терапии в деле редукции проявлений этого заболевания не превышает 20-25%, что в психиатрии есть -- стабильные цифры эффекта пла­цебо.

Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или соматоформного вегетативного расстройства как коморбидного симптомокомплекса при ГТР ни терапевты, ни пси­хиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего стран­ного, поскольку если мы допустим, что, когда мы говорим «это заболевание» (включая непосредственно и само ГТР), речь идет о пограничном психическом расстрой­стве, то есть, проще говоря, о неврозе (и как следствие, о невротическом развитии самой личности), то основным средством его лечения является интегративная системная поведенческая психотерапия, при использовании которой это заболе­вание излечивается в 75-80% случаев, а в комплексе с психо­фармакологическим воздействием практически во всех 100% (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Данная методология мною будет рассмотрена в соответствующей главе.

«Вегетативные расстройства» -- это феноменологическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого фе­номена, а потому и о патогенетическом подходе к лечению дан­ных состояний. Подобная ситуация вряд ли может кого-то уст­роить. Понятно, что вегетативная нервная система -- это одна из составляющих целостной нервной системы, которая пред­ставляет собой сложный в анатомическом отношении орган. Таким образом, морфологический субстрат может сыграть здесь существенную роль, поскольку поражение ткани неиз­бежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не долж­ны забывать о высоких компенсаторных возможностях нерв­ной системы). Впрочем, в тех случаях, когда подобный суб­страт действительно наличествует, следует говорить о синдро­ме вегетативной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о самостоятельном рас­стройстве. Причем последнее должно быть достоверно выяв­лено, а проявления вегетативной дисфункции должны совпа­дать по времени с началом заболевания. Если же они отмеча­лись до или возникли значительно позже данного заболевания, то подобная «причинная» связь представляется маловероят­ной. Списать же все вегетативные расстройства на органиче­скую патологию было бы достаточно простым и очевидно лож­ным решением.

Разумеется, значительно большее число вегетативных рас­стройств имеет не органическую, а психогенную природу, и об «органике» в данном случае можно говорить лишь относитель­но, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смысле тоже «органический» феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органика морфологиче­ского органа. Психическое -- это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода «идеальный» орган, произ­водный от другого -- «материального» органа, от нервной си­стемы. Это примерно то же самое, что и деньги в отношении товара. Есть товар--это нечто «объективное», «материальное», а деньги -- это некое производное этого товара, они «виртуаль­ны», «идеальны».

Иными словами, когда мы говорим о том, что психогенные вегетативные расстройства -- вещь «объективная», а не какая-то там «умозрительная профанация», ничто не противоречит все той же объективности. Однако попытки найти здесь преслову­тую «органику» (чем, к сожалению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотребляя возможно­стями новых, «точных» методов инструментального исследо­вания) обречены на неудачу, хотя, конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точ­ные»). У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими показателями. Надо при­знать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патоло­гии, это ничего не сулит.

Необходимо отметить, что практически любое психическое расстройство, в осо­бенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, невроз), сопровождается вегетативными нарушениями. Так, любое тревожное (включая и ГТР) расстройство, равно как и большинство депрессивных, -- всегда сопровождается если не «вегетативной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более сильная отрицательная эмоция, -- это способ мобилизации организма, а не переживание ради переживания.

Агрессивные внешние воздействия требуют от организма мобилизоваться для преодоления возникших угроз и трудностей, а потому телес­ная, если так можно выразиться, часть эмоции куда значитель­нее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства пси­хических расстройств с тревожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой эти «вегетативные шторма» -- лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом заболевании с вегетативным компонентом (коморбидная составляющая).

Наконец, вероятно, можно говорить о вегетативных рас­стройствах, которые вызваны не психическими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно соматогенных, то есть развивающихся при той или иной сома­тической патологии. В этом случае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболевании (на­пример, диффузный токсический зоб), в клинической карти­не которого выявляется эта вегетативная симптоматика. Впрочем, сюда может примешиваться еще и психогения -- из­быточная психологическая реакция пациента на его соматиче­скую болезнь, но в этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило, тревожно-депрессивном), где в роли психотравмирующего фактора оказы­вается соматическое заболевание, здесь возможная вегетатив­ная дисфункция -- также лишь один из симптомов, но не само­стоятельная нозология (см. схему).

В случае же собственно психогенного вегетативного расстрой­ства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация не­сколько иная, здесь вегетативные нарушения оказываются оп­ределяющими. Дело в том, что не только психика способна воз­действовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если наруше­ние ее функции инициировано психическим фактором. В слу­чае ГТР коморбидное с соматоформной вегетативной дисфункцией мы сталкиваем­ся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формиро­вании данного расстройства.

Действительно, на фоне какого-то психологического стрес­са, который, как правило, оказывается не столько сознатель­ным, сколь неосознанным, возникает соответствующий нега­тивный аффект. В структуру этого аффекта входят, разумеет­ся, и вегетативные составляющие -- сердцебиение, колебания артериального давления, диспепсические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако, как правило, не сам стрессор и не психологическая реакция на него, а данные вегетативные ре­акции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) бу­дущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает вегетативные проявления своего психического расстройства, убеждаясь попутно в оправ­данности своих опасений насчет наличия у себя «тяжелого со­матического недуга».

Постепенно у больного формируется целый комплекс «веге­тативных условных рефлексов» -- когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автомати­чески возникать в соответствующих ситуациях (в магазинах, общественном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти ситу­ации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, которые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомневаться в последнем. Разумеется, любые отрицательные суждения врачей не могут развеять этого мифа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, поскольку пациент каждый раз испытыва­ет в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровожда­ющиеся страхом смерти (как например, частое проявление при панических атаках). Таким образом, утешительные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но, напротив, вызывают еще большее чувство тревоги, поскольку свидетель­ствуют, по мнению больных, о том, что врач не видит их болез­ни. Последнее -- худшее из возможного, поскольку именно от «невидимых болезней» внезапно умирают больные раком и сер­дечные больные -- всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациентов, разумеется).

В настоящей статье сразу бы хотелось ответить на “животрепещущий” вопрос: “ Почему больные фиксируются именно на вегетативных про­явлениях своего аффекта? ” Вопрос этот имеет до неприличия про­стой ответ, точнее -- два ответа. Во-первых, дело в том, что аф­фект, эмоция -- это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока испытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение снижено», или «Я в гневе!», он не способен осознать своего аффекта. Если же аффект не осознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компо­нент, который для обывателя отнюдь не невинная шалость его организма, но свидетельство соматического недомогания.

Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) -- это далеко не всегда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осо­знаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растянутым во времени, а потому его непросто заметить вслед­ствие своего рода привычки, к нему возникающей. С другой сто­роны, многие наши стрессоры не осознаются еще и потому, что в сознании они и не определяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», -- никакой не стрес­сор, хотя для психики человека подобные заверения его же со­знания -- не более чем легкомысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания чело­века создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом -- стрессором оказываются признаны веге­тативные компоненты отрицательных эмоций.

Роль сознания в генезе соматоформного вегетативного рас­стройства детерминирует и еще одно существенное обстоятельство, важное для дальнейшего изло­жения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что имен­но оно -- сознание -- определяет то конкретное проявление ве­гетативного компонента эмоции, которое станет основной фа­булой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь так­же важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опас­ными, во-вторых -- то, какие болезни кажутся ему более при­стойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пунк­ту вегетативные расстройства сердечно-сосудистой системы. «Сердечные болезни» -- и литературны, и наиболее презента­бельны. Действительно, умереть от «разрыва сердца» куда при­ятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати сказать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоминают.

Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными ве­гетативными расстройствами, которые по ряду причин вычле­няют из общей массы вегетативных составляющих эмоцио­нальной реакции не сердечно-сосудистые, а, например, желу­дочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишеч­ного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синдроме раздра­женной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет мес­то все та же сомато­формная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта [F45.31, F45.32]. Абсолютно то же самое может происхо­дить и с дыхательной, и с мочеполовой системами, а также и с другими органами и системами [F45.33, F45.34].

Д. Голдберг и К. Бриджес (Goldberg D.T., Bridgers К., 1988) провели весьма серьезное исследо­вание проблемы мимикрии психических расстройств под сома­тические заболевания, в результате которого пришли к следу­ющим выводам:

Во-первых, соматические нарушения психогенной природы - это не заболевание, а важный и распространенный общечелове­ческий механизм, где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно это наиболее распространенная при­чина того, что психическое заболевание, скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских учреждениях общего профиля.

Во-вторых, психологическая причина, благоприятствующая такой мимикрии, связана со страхом перед психическим рас­стройством, перевод же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль больного» -- иногда весьма вы­годную.

В-третьих, соматические нарушения психогенной природы позволяют человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, воз­можно, возьмет на себя в такой ситуации роль заботы о нем.

В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациентов от чувства вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести пациентов к возникновению депрессив­ных расстройств.

В-пятых, появившись, соматические нарушения не исче­зают из-за тех преимуществ, которые больные с их помощью получают благодаря реакции супруга/супруги, семьи и рабо­тодателей.

Данное исследование, к со­жалению, не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его психологически более понятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на вопрос, почему вегегососудистая (нейро-циркуляторная) дистония -- наиболее частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные дела» ме­нее презентабельны, нежели «сердечные», их оглашение (их публичность) сопряжено с определенными трудностями, по­скольку они «некрасивы».

К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание (как на психическую функцию), делая его избиратель­ным. В многочисленных исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood С.Е., 1953), а также сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen C.W., 1958). По­нятно, что более пристойными для обывателя выглядят рас­стройства сердечной деятельности, нежели расстройства желу­дочно-кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них ярче, что в случае соматоформного расстрой­ства, что называется, «смерти подобно».