28 февр. 2012 г.

ДИСТАНЦИОННОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ - МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) является наиболее распространенной урологической патологией. Это связано с множеством экзо/эндогенных факторов, которые приводят к относительно однородным изменениям физико - химического состава мочи (перенасыщение солями), кристаллурии, а затем и камнеобразованию [1-4].

За истекшие с момента внедрения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) более 20 лет, этот метод в силу своей неинвазивности и малой травматичности прочно вошел в клиническую практику, что привело к резкому снижению количества открытых операций при МКБ в мире [1-4]. Осваиваемые в настоящее время методы контактного (чрезкожный, трансуретральный доступ) разрушения камней с помощью различных методов визуализации, позволят в будущем вообще отказаться от открытых операций [3,4].

ЦЕЛЬ. Анализ результатов лечения нефроуретеролитиаза в клинике урологии г. Витебска за период 2006-2009 г.г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В лечении больных с МКБ использовались консервативные и оперативные (открытые и эндоскопические операции, ДЛТ) методы. С июля 2006 г. в клинике урологии, расположенной на базе УЗ «Витебская областная клиническая больница», ДЛТ выполняется на аппарате LITHOSCOP (пр-во Siemens). Диагностика МКБ, показания и противопоказания к ДЛТ были традиционными.

В настоящее время показаниями к открытой операции остаются сложные коралловидные камни, острые обструктивные гнойно-воспалительные заболевания почек, рецидивные камни с нарушением оттока мочи, пионефроз, нефросклероз, терминальный гидронефроз.

С целью дренирования почки по показаниям использовались катетеризация и стентирование мочеточника, которое применялось также для профилактики обструктивных осложнений при ДЛТ коралловидных и крупных (>2,5 см.) камней.

До и после оперативного лечения больные находились под наблюдением и получали комплексное лечение. В нескольких случаях ДЛТ камней мочеточника выполнялась в экстренных случаях с хорошим результатом, а также у больных с дренированной единственной почкой. В подавляющем большинстве случаев камни были рентгенпозитивными и ДЛТ выполнялась в качестве монотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За 4 года пролечено всего 6245 пациентов с МКБ. У 2550 больных выполнены оперативные вмешательства (открытые и эндоскопические, ДЛТ). Пролечено консервативно - 3480(55,7%) больных. Преимущественно это были больные с мелкими (5-7 мм.) камнями, которые на фоне литокинетической терапии имели тенденцию к отхождению. Следует отметить, что повышению эффективности отхождения мелких камней спонтанно и после ДЛТ способствует применение таких лекарственных препаратов, как уроселективные α1-адреноблокаторы.

Внедрение в 2006 г. ДЛТ на новом аппарате LITHOSCOP изменило тактику лечения нефролитиаза (см. табл. 1), т.к. все большее количество пациентов подвергаются этому методу лечения. Так за 4 года ДЛТ выполнено у 1908 больных, что составило 30,6% всех пациентов с МКБ и увеличилось в 6,2 раза по сравнению с 2006г.

Метод ДЛТ был наиболее эффективен при камнях 1,5 см., располагающихся в функционирующей почке, без признаков острого воспаления и обструкции ниже камня и при камнях мочеточника 1 см., со сроком «стояния» на одном месте не более 6-8 недель. Полное избавление пациентов от мелких фрагментов конкремента происходит в среднем в сроки до 30 дней после ДЛТ в зависимости от размеров и первоначального места расположения камней, а также от состояния МВС. Окончательная эффективность ДЛТ (при контрольном обследовании через 3 мес.) составила 94,5%, что значительно выше, чем эффективность лечения на аппарате «УРАТ-П», который был демонтирован в 2006 г. (75,5%).

В 2005 г. соотношение инвазивных (открытые и эндоскопические) операции к ДЛТ было 1,6 (в 39,2% выполнялись открытые и эндоскопические операции, а в 24,6% - ДЛТ). В 2009 г. это же соотношение составило 0,12 (в 10,8% выполнялись инвазивные, а в 89,2% случаев ДЛТ), т.е. малоинвазивность лечения при МКБ увеличилась в 13,3 раза.

За вышеуказанный период с помощью эндоскопических операций пролечено 222(8,7%) больных, причем в 2006 г. они применялись чаще - у 86(22,6%) больных, в 2009 г. реже - у 36(4,3%) больных. Это, как и в случае с открытыми операциями, обусловлено стремлением урологов к малоинвазивному лечению, приобретенным опытом работы на сложной и дорогостоящей аппаратуре для ДЛТ, стабильной работой аппарата ДЛТ, правильными показаниями и противопоказаниями к ДЛТ

Фрагментировано до мелких (5 мм.) осколков - 66 коралловидных камней (КК). Количество сеансов дробления при КК было от 3 до 11.

Больным с риском развития или имеющимся острым обструктивным пиелонефритом ДЛТ не проводится. Исключением являются больные с рентгенпозитивными камнями н/3 мочеточника, где ДЛТ было эффективно для устранения обструкции. Т.к. в данном случае ударные волны не проходят через почку, риск прогрессирования обструктивного пиелонефрита минимален. У 5 больных после ДЛТ камней в почках развился острый обструктивный пиелонефрит и из-за неэффективности консервативного лечения на фоне восстановленного пассажа мочи были выполнены операции по поводу гнойного пиелонефрита. В 6 случаях после ДЛТ возникли паранефральные гематомы, которые разрешились консервативно.

Освоение эндоскопической чрескожной и трансуретральной хирургии в сочетании с ДЛТ при различных формах МКБ, позволит еще больше уменьшить количество открытых операций, как это происходит в современных урологических клиниках [3,4].

ДЛТ в стандартных режимах работы, выполненная трижды, была неэффективной у 32 пациентов, им в последующем выполнены открытые операции. Причина - плотные камни или длительное «стояние» камня. Еще у 44 пациентов после нескольких сеансов ДЛТ через 3 мес. остались резидуальные камни, преимущественно в чашках, которые не нарушают оттока мочи.

ВЫВОДЫ:

1. После внедрения ДЛТ на аппарате LITHOSCOP количество больных, которым выполнялась открытая операция прогрессивно снижалось и составило в 2009 г. - 6,5%.

2. ДЛТ на аппарате LITHOSCOP коренным образом изменило тактику лечения больных МКБ в сторону высокой эффективности (94,5%), малой инвазивности и относительной безопасности при соблюдении показаний, индивидуальном режиме и профилактике осложнений.

3. Внедрение технологии LITHOSCOP снизило в 4,3 раза послеоперационную летальность при МКБ, по сравнению с 2006г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вощула В.И. МКБ: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика: Монография. - Мн.: ВЭВЭВР. - 2006. - 268 с.

2. Жебентяев А.А., Шеин И.А. ДЛТ при комплексном лечении мочекаменной болезни: Пособие. - Витебск: ВГМУ. - 2007. - 111 с.

3. CD «Дистанционная литотрипсия в урологии». Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, С.А. Москаленко. 2003 г.

4. Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Galucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-71.

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...