КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА (ГТР)

Общая характеристика группы больных с генерализованным тревожным расстройством.

Тревога - это аффективная реакция, которая представляет собой беспочвенное, не поддающееся пониманию больного волнение, внутреннюю, смутную, неопределенную опасность, с ощущением внутреннего напряжения и душевного дискомфорта. В отличие от страха, при тревоге нет реального объекта опасности.

В клинической картине больных с генерализованной тревогой характерным являлось наличие чрезмерной, немотивированной тревоги, беспокойство, необоснованных предчувствий беды, ожидание худшего. Данные симптомы присутствовали большую часть времени, в течение шести и более месяцев и касались различных сфер деятельности больных: семьи, работы, учебы и т.д. Взаимоотношений с окружающими людьми: с родителями, сослуживцами, супругами, детьми, друзьями, с посторонними людьми. Каждое новое событие, не зависимо от наличия угроз или опасности, вызывало у пациентов дурные предчувствия, чрезмерную эмоциональную напряженность, что в итоге отражалось на поведении больных. Все без исключения больные старались избегать вновь возникающих ситуаций. При невозможности этого сделать, состояние резко дестабилизировалось. Усиление тревоги и внутреннего напряжения лишали больных целенаправленной деятельности.

В качестве примера можно привести следующие случаи: при наборе пациентов одно из часто встречаемой трудности было то, что многие пациенты с трудом отказывались от привычного, каждодневного маршрута следования от дома до работы. Необходимость частых визитов к врачу усиливало тревогу больных и, для того чтобы избавить себя от необходимости менять данный стереотип, многие больные отказывались от лечения.

Характерным оказался внешний вид таких больных. Их лица выглядели напряженным, брови нахмуренными. Поза напряженная. Больные беспокойны, часто вздрагивают. При выраженном общем гипергидрозе, особенно потели кисти рук, стопы и подмышечные впадины. Легкость возникновения слез может вызвать подозрение, что у больного депрессивное расстройство, однако, они являются отражением общего тревожного расстройства.

Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на разнообразные расстройства сна. Исходя из классификации A.M. Вейна и соавт. (1995) среди них можно выделить: 1) расстройство засыпания; 2) поверхностный характер сна, с частыми ночными пробуждениями, кошмарными сновидениями, с чувством непрекращающейся мыслительной работы. Обращало внимание частота встречаемости среди пациентов сонливости в дневное время суток.

Клинические проявления тревоги сопровождались определенными чертами характера пациентов, которые также были свойственны всей группе больных генерализованной тревогой. Такими чертами являлись: тревожная мнительность, нерешительность, перекладывание ответственности за принятия решения на других, робость, патологическая сомнительность, возникновение навязчивых опасений. Опасения адресуются даже к самому незначительному событию в будущем. Как бы не случилось чего-нибудь плохого с ними самими или с близкими людьми, к которым больные сильно привязаны. Если родители или супруг(а) опаздывают, либо без предупреждения задерживаются, пациенты не находят себе место. Нерешительность особенно видна в долгих и

мучительных колебаниях, когда надо сделать самостоятельно выбор. Пациентам с ГТР всегда очень трудно принять решение, они до последнего момента сомневаются, стараясь переложить ответственность за принятое решение на окружающих. Если это удается сделать, то у больных наступает успокоение, безмятежность, они полностью отдается воле судьбы. Такая умиротворенность длится до следующего принятия решения. Если все же приходится решать проблемы самостоятельно, то, какое бы решение не было бы принято, все равно нарастает тревога и ожидание худшего развития событий. Причем, принятое решение должно быть немедленно исполнено, при этом обнаруживается нетерпеливость. Откладывать и ждать становиться для них невыносимо. События уже случившиеся пугают больных гораздо меньше, чем наступающие. Необходимость отвечать не только за себя, но и за близких людей, представляется для пациентов с ГТР сложной задачей.

В большинстве случаях больные не могут существенно влиять на ситуацию из-за личностных особенностей, сформировавшихся, под влиянием тревоги, ригидных установок, а в ряде случаев - отсутствие желания что-то менять (уход в болезнь).

Еще одной общей характеристикой больных с генерализованной тревогой является полная критика к своему состоянию. Они понимают, что больны и активно ищут помощи. В дебюте заболевания, больные пытаются как-то приспособиться, смирится со своим изменившимся психическим состоянием. Для себя и близких людей находят множество объяснений: «жизненная усталость», «срыв нервной системы», «отсутствие отдыха», «сложные отношения в семье, либо на работе», «отсутствие взаимопонимания со стороны родных и близких» (чаще с преобладанием соматической тревоги), а также очерченные психотравмирующие ситуации (чаще в группе с преобладанием психической тревоги). Какое-то время больные продолжают свою привычную деятельность. По мере нарастания симптомов болезни работать становиться все труднее. Больные испытывают затруднения в любой психосоциальной сферы. Утрачиваются контакты с друзьями, знакомыми. Напряженными становятся отношения между супругами. Особенно, если генерализованным тревожным расстройством заболевает мужчина. У него возникает постоянная тревога за семью. Остаться без работы, а значит оставить семью без финансовой поддержки. Возникновение несчастного случая с детьми или женой, развитие тяжелой болезнью у детей или жены. Беспокойство за собственное здоровье. Конфликтные ситуации с соседями, на дороге с водителями и даже банальный поход в магазин - делает такого мужчину раздражительным, вспыльчивым, взвинчиным, не уверенным в собственные силы. На этом фоне, возникают проблемы в сексуальной сфере.

Каждая интимная близость сопровождается тревогой и предчувствием несостоятельности. На момент исследования, у части пациентов страдающих ГТР, имели место расстройства половой функции, достигающие субклинического уровня или слабой диагностической верификации, что, в принципе, не фиксировалось в данной работе. В основном, у пациентов мужского пола имело место быть: 1) изолированное снижение либидо - 5 человек; 2) расстройство эрекционной составляющей в сочетании со снижением влечения - 6 человек; 3) преждевременная эякуляция в сочетании с нарушением эрекционной составляющей - не наблюдалось; 4) нарушение психической составляющей (семейные конфликты, тревожные опасения за работу, ссоры с соседями и т.д.) - 14 человек. Не находя понимания со стороны супруги (родственников), все чаще возникают конфликтные ситуации. Мужчины начинают алкоголизироваться и, как следствие, учащаются ссоры. В результате - большое количество разводов, особенно в молодых семьях. Вообще же, если говорить о мочеполовой дисфункции (включая непосредственно и сексуальную дисфункцию, как вторично инициированную ГТР), то в данном исследовании я зафиксировал 3 случая с различной степенью тяжести симптоматики, являющиеся коморбидным состоянием ГТР, о чем речь пойдет ниже.

Известно, что в развитии любого невроза имеют значения личностные особенности пациентов, обусловленные как врожденными, так и приобретенными факторами, прежде всего, условиями воспитания и социального окружения. Что касается наследственно-генетических данных, то они обследовались у родственников первой степени родства. При этом оказалось, что наследственность по психическим заболеваниям, практически, не отягощена. Только в 5 случаях имело место отягощенность по алкогольной зависимости. Анализ, анамнестических данных показывает наличие, как минимум, отрицательных эмоциональных реакций в детском и подростковом возрасте больных генерализованной тревогой, а в ряде случаев выявляет акцентуированность личностей по сенситивному и астеноневротическому типу.

Отрицательные эмоциональные реакции у пациентов с генерализованным тревожным расстройством в детском возрасте проявлялись в виде напряжения, тревоги, кошмарных сновидений, наличием дурных привычек, которые проявлялись в инфантильном поведении, кусании ногтей, сосании пальцев. Установлено, что у лиц мужского пола, страдающих ГТР, в детском и подростковом возрасте отмечалась более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у лиц женского поло, страдающих ГТР. Выявлены причины, которые наиболее часто приводили к развитию отрицательных эмоциональных реакций у пациентов с генерализованной тревогой в детском и подростковом возрасте.

Первая причина - неправильные воспитательные приемы, к которым относятся: а) гиперопека, приводила к отсутствию самостоятельности ребенка и неспособности формирования собственного решения. Стимуляция к деятельности, превышающей возможности личности

развивала у ребенка страх перед родителями, неуверенность в собственные силы. Такие дети были полностью психологически зависимы от родителей; б) систематическим физическим наказаниям подвергались в детстве 7 человек; в) отсутствие единого подхода к воспитанию наблюдалось у 12 человек, наблюдалось в семьях, которые проживали вместе с детьми и внуками. Очень часто утром ребенок воспитывался мамой, днем бабушкой или дедушкой, вечером воспитанием занимался отец. Постоянная смена мотивов, условий поощрения или наказания приводило к срыву привычного стереотипа поведения у ребенка; г) строгое и последовательное доминирование матери с подавлением инициативы и приводящее к формированию тревожно-мнительных личностных особенностей. Наблюдалось у 15 человек; д) постоянные вербальные угрозы со стороны родителей с ожиданием физического наказания испытывали 10 человека.

Вторая причина развития отрицательных эмоциональных реакций является особенность вегетативных нервных эффектов, которые проявлялись частыми симпатоадреналовыми кризами в пубертатном возрасте. В основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами.

У 23 больных генерализованным тревожным расстройством в подростковом возрасте наблюдалось чрезмерное влияние вегетативной нервной системы, которое реализовывалось в неприятных ощущениях в различных частях тела, головных болях, неприятных ощущениях в области сердца, раздражительности, частым мочеиспускании, ослаблении стула, тошноте, абдоминальных и мышечных болях. Отличительной особенностью являлось отсутствие соматической патологии у таких подростков, и усиление вегетативно-висцеральных реакций при волнительных ситуациях. Педагоги, родители и, часто, врачи называли таких детей «симулянтами», вызывая чувства обиды и недоверия. У таких личностей формировалась холодность и сдержанность в отношении окружающих, что в последствии выражалось заниженной самооценкой, тревожностью и конфликтностью.

Нужно отметить, что у многих исследованных пациентов имеются определенные формы поведения ГТР в детском и взрослом возрасте, характерные для психопатий тормозимого круга. Это недостаточное приспособление к окружающему; высокий уровень нерешительности; стремление тиранить слабых; попытки привлечь внимание родителей жалобами на плохое самочувствие или на «плохое» поведение других детей; враждебность к окружающим; неожиданное проявление агрессии, которая могла возникнуть по незначительным поводам. В 9% случаев в преморбиде больных ГТР прослеживается формирование акцентуации личности по сенситивному типу. Отличительной чертой является тревожность и боязливость с раннего детства, когда окружающая среда, условия воспитания не могли повлиять на формирование черт данного индивидуума. По мере взросления привязанность к родным только увеличивалась, в независимости от условий воспитания. От других детей отличались послушанием. В пубертатном возрасте, в структуре личности больных, на первый план выступала чрезмерная впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Такие подростки были особенно уязвимы, когда становились объектами насмешек, издевательств окружающих, либо обвинения в нечестности, особенно близких людей.

В 12% случаев в детском и подростковом возрасте больных
генерализованной тревогой выявилось формирование акцентуаций
личности по психостеническому типу. Такие больные с раннего детства
отличались нерешительностью, тревожной мнительностью.

Воспитательные меры со стороны родителей не приводили к значимым результатам. Лицам мужского пола была особенно свойственна тревога за здоровье матери. Если родители где-то задерживались, во время не забирали их из детского сада или школы, такие подростки не находили себе места. В качестве психологической защиты от тревоги больные придумывали разнообразные ритуалы и приметы. Так один больной, страдающий ГТР, будучи подростком, до 17 лет каждое утро целовал свою мать перед уходом в школу. Таким образом, он добивался «прощения» у матери за свои проступки. Необходимо отметить, что все без исключения подростки чувствовали собственную несостоятельность. Нерешительность и тревожная мнительность мучила детей, особенно мальчиков. В качестве психологической защиты прослеживается реакция гиперкомпенсации, которая проявлялась скоропалительностью принятии решений и действий, во время уроков стремление первым ответить на вопрос учителя, когда требуется внимательность и осмотрительность. А неудачи перед собой, классом, родителями еще более усиливали неуверенность в себе. С течением жизни, крайние черты характера психастеника будут только усиливаться под влиянием стрессогенных факторов, и, в конечном счете, станут почвой для развития генерализованного тревожного расстройства.

2 Характеристика группы больных с коморбидной соматоформной дисфункцией.

Соматическая тревога является результатом проявления гиперактивности симпатической нервной системы. Но, прежде чем подойти к разбору пациентов с данной дисфункцией, необходимо остановиться на общеклинических проявлениях, в соответствии с МКБ-10.

Симптоматика разворачивается в двух вариантах: 1) жа­лобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбу­ждения (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и т. п.); 2) симптоматика идиосинкразическая, неспецифическая, субъ­ективная (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения и т. п.). Возможны слу­чаи, при которых первый вариант данного расстройства явля­ется основным, а второй--дополнительным, сопутствующим.

1.1.Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы [F45.30] -- психическое рас­стройство, которое проявляется болями в области сердца (воз­можна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колеба­ниями артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове), головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.

1.2.Соматоформная вегетативная дисфункция дыхатель­ной системы [F45.33] -- психическое расстройство, которое проявляется приступами «удушья» (затрудненное дыхание), поверхностным дыханием, комом в горле (globus hysthericus), невротическим кашлем, одышкой, слабостью, головокружением, головными болями и др.

1.3.Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.31] --психическое расстройство, которое проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, отрыжкой, спазмами пищевода и др.

1.4.Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.32] --психическое расстройство, которое проявляется поносом или частыми по­зывами на дефекацию, запором, тяжестью и болями в животе, вздутием живота, метеоризмом и др.

1.5.Соматоформная вегетативная дисфункция мочепо­ловой системы [F45.34] -- психическое расстройство, которое проявляется повышением частоты мочеиспусканий или позы­вов на мочеиспускание, чувством затрудненного мочеиспуска­ния или его задержкой и др.

1.6.Соматоформная вегетативная дисфункция женской половой системы -- психическое расстройство проявляется бо­лезненными, субъективно чрезвычайно тягостными менстру­ациями, сопровождающимися слабостью, головокружением, головными болями и т. п., нерегулярными менструальными периодами, слишком обильным менструальным кровотечени­ем и др.

2.Хроническое соматоформное болевое расстройство [F45.4] -- психическое расстройство, где ведущей жалобой па­циента является постоянная тяжелая и психически угнетающая боль, которая не может быть полностью объяснена физиологи­ческим процессом или соматическим расстройством и появля­ется в сочетании с эмоциональным конфликтом, психосоциаль­ными проблемами.

3.Другие соматоформные расстройства [F45.8] --данную рубрику МКБ-10 используют для обозначения психических рас­стройств, которые не опосредуются вегетативной нервной сис­темой и ограничиваются отдельными системами и органами. Сюда относят также разнообразные расстройства ощущений (например, чувство разбухания, движений по коже, парестезии, онемения, покалывания и т. п.), возникающие вне связи с орга­ническим расстройством, но одновременно со стрессовыми со­бытиями и психологическими проблемами * (*Сюда относят, кроме прочего, психогенную кривошею, психогенный зуд, психогенную дисменорею, скрежетание зубами - бруксизм).

Наиболее частыми жалобами в данной группе больных являлись: чувство тревоги и внутреннего напряжения, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, тахикардия, чувство давления или сжатия в грудной клетке, ощущения удушья, мышечные подергивания, потливость, головные боли с чувством напряжения, затруднение глотания, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, запоры, учащенное мочеиспускание.

График № 1: Соотношение психического и соматического компонентов тревоги в группе клинического варианта с акцентом соматической тревоги

Как уже было отмечено в соответствующей главе, уровень показателей баллов у исследуемых пациентов по шкале HARS был разнородным, как среди респондентов, испытывающих типично психический вариант ГТР, так и ГТР с коморбидными соматоформными расстройствами. Данные показатели (в баллах, по шкале HARS) приведены в графике № 6.

График № 2:

В зависимости от преобладания тех или иных соматоформных проявлений, были выделены следующие группы: 1) соматоформные расстройства, связанные с сердечно-сосудистой системой; 2) соматоформные расстройства, связанные с респираторной системой; 3) соматоформные расстройства, связанные с желудочно-кишечным трактом; 4) соматоформные расстройства, связанные с мочеполовой системой (в данном исследовании верифицировалась и сексуальная дисфункция). Из 26 человек, страдающих генерализованным тревожным расстройством, в психическом статусе которых превалировала соматическая тревога, у 53,9% ведущими проявлениями соматической тревоги являлись жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой; у 7,7% соматоформные проявления, связанные с желудочно-кишечным трактом; у 26,9% соматическая тревога проявлялась в виде жалоб, связанных с респираторной системой; соматоформные расстройства, связанные с мочеполовой системой наблюдались у 11,5% пациентов.

Наиболее частыми и постоянными жалобами, которые выявлялись у больных генерализованным тревожным расстройством с преобладанием соматической тревоги, были беспокоящие, неприятные ощущения в области сердца. При всем многообразии таких жалоб их можно условно разделить на две группы: 1) кардиалгии и 2) нарушение сердечного ритма.

В первой группе ведущими жалобами являлись разнообразные болевые
ощущения в области сердца, которые не носили резкого характера. Обычно
они ноющие, тупые и локализуются в области сердца (а не за грудиной).
Больные указывали на болевую точку. Иногда, пациенты испытывали
ощущения в виде онемения сердца или его сжатия. Локализация таких
ощущений чаще всего была неопределенная. Данные проявления

сопровождались тревогой, внутренним напряжением, лабильностью пульса, гипергидрозом, а в ряде случаев страхом смерти. Необходимо отметить, что данные психопатологические феномены, по-видимому, являлись вторичными связаны особыми представлениями о важности сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни. Кроме того, больные жаловались на чувство дискомфорта в левой половине грудной

клетки, которая проявлялась в виде жжения, сдавления, переливания, укола.

Расстройства сердечного ритма чаще всего проявлялось учащенным сердцебиением, которое носило субъективный характер, так как ощущение сердцебиения не сопровождалось учащением пульса или изменением сердечного ритма. Больные жаловались, что «сердце бьется о грудную клетку». В условиях ожидания, «дурных» предчувствий, тягостных тревожных размышлений сердцебиения становились особенно мучительными. На высоте тревоги, например, при малейшей задержки близкого человека, учащенное сердцебиение переходило в пульсацию сосудов, что усиливало тревогу больного за собственное здоровье. Появлялись мысли о развитии «острой коронарной смерти».

Данная категория больных чаще всего обращалась за помощью к кардиологам. Тщательные клинические исследования, включающие ЭКГ, ЭхоКГ не выявляли органических изменений сердечной мышцы и коронарных сосудов, что усиливало тревогу и утяжеляло состояние больных.

Также, категория пациентов подросткового возраста, зачастую обращались с дисфункцией сердечно - сосудистой системы к врачам соматического профиля: неврологам, педиатрам (терапевтам) ЛПУ, где в основном, выставлялся DS: Вегето-сосудистая или же, нейроциркуляторная дистония определенного типа, с назначением в последующем практически неэффективных лекарственных средств. Таких как, ноотропов, ангиопротекторов, вегетостабилизаторов, что, конечно же, не могло привзнести какой либо положительной динамики в психопатологический регистр данных расстройств. Однако, не в одном из случаев, не было достигнуто эффекта от проводимой терапии. Не соблюдение рекомендуемых доз, отсутствие должного опыта ведения больных с психической патологией, утяжеляло состояние больных, усиливало соматическую и психическую тревогу (даже и при назначении психофармакотерапии, что можно оценивать как паллиативную и неэффективную).

Соматоформные расстройства связанные с желудочно-кишечным трактом наблюдалась у 2 больных, что составило 7,7% от всех соматоформных коморбидных расстройств. Ведущими жалобами были: чувство переполнения, тяжести, распирания, жжения и боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, трудности при глотании, неприятный вкус во рту. Не выявлялась связь между данными симптомами и приемом пищи. Часто пациенты жаловались, что «без видимой причины», на высоте эмоционального переживания, возникали поносы, которые ни с пищей, ни с чем другим они связать не могли. И только при прямых расспросах пациенты отмечали их ситуационную обусловленность. Следует отметить отсутствие снижения аппетита у больных генерализованной тревогой. Более того, они с удовольствием приступают к пище, но вскоре аппетит исчезает, так как любая мысль, возникающая в голове больного, окрашена тревогой. Группа данных симптомов сами по себе не вызывала усиление тревоги у больных с ГТР, но создавала значительный дискомфорт, внутреннее напряжение и раздражительность в психическом статусе пациентов.

Достаточно широко распространенными в структуре соматической тревоги оказались респираторные симптомы, на долю которых пришлось 26,9%. Клиническая картина которых, весьма, полиморфна: учащение дыхания, поверхностное и глубокое дыхание, быстрые переходы от вдоха к выдоху, дыхательные аритмии, чувство «нехватки» воздуха. Она не так резко выражена как, например, при панических атаках, но была постоянной, усиливающийся при эмоциональном напряжении. Данные явления не носили характер удушья и не вызывали страха смерти.

Реже, у обследуемых больных встречались такие симптомы соматической тревоги как звон в ушах, головокружение, нечеткость зрения, чувство онемения, ощущение покалывания, мышечные боли, чувство слабости в мышцах, повышенный мышечный тонус, приступы дрожи, появление пятен на коже, приливы жара или холода, учащенное мочеиспускание, нарушение менструального цикла.

Следует выделить два дополнительных симптома, которые были характерны для всех групп больных, с преобладанием соматической тревоги. Первый симптом, связанный с дисфункцией центральной нервной системы, включающий головокружение, шум в ушах, нечеткость зрения. Второй симптом, связанный с мышечным напряжением, проявлялся в сжимающей или сдавливающей головной боли в лобной или затылочной области, тупой боли в спине и плечах.

Развернутая клиническая картина ГТР коморбидная с соматоформной дисфункцией, формировала у больных представление о наличии серьезной соматической патологии. У данной группы больных начальные проявления болезни возникали достаточно резко и неожиданно, на фоне полного здоровья. Несмотря на плохое самочувствие, пациенты продолжали выполнять привычные обязанности. Однако, в течение короткого времени данная задача становилась все более трудно выполнимой. При попытке заставить себя работать, больные испытывали неприятные ощущения в области сердца, транзиторные подъемы артериального давления, чувство нехватки воздуха, боли в животе, чувство кома в горле и другие проявления соматической тревоги. По мере развития заболевания, пациенты отмечали, что неприятные ощущения во внутренних органах усиливались, и стали возникать уже при малейшем психоэмоциональном напряжении. Состояние больных становилось не выносимым. Пациенты начинали прислушиваться к работе внутренних органов, измерять давление, пульс, читать научно-популярную медицинскую литературу, пытаясь найти объяснения своему состоянию. Менялось поведение больных, многие уходили с работы и прекращали учиться.

Необходимо отметить, что средний возраст больных данной группы составил 27,11лет. Как правило, пусковым механизмом развития генерализованного тревожного расстройства являлась, четко очерченная психотравмирующая ситуация. Чаще всего это были психогенные воздействия представляющие угрозу здоровью или жизни, а также различные сочетания событий, нарушающие привычный жизненный уклад.

На фоне преобладающей соматоформной тревоги, некоторые больные испытывали подавленное настроение, утрачивали былую способность радоваться чему-то (имеющая свойства ангедонии). Молодые, сдержанные люди очень страдали от того, что не могли сдерживать слез. Пациенты жаловались на потерю активности, высказывали пессимистические взгляды на будущее. Снижалась самооценка, возникало нежелание общаться с окружающими. Печаль, грусть и тоска часто принимали черты витальности. Нужно сказать, что процент депрессии в исследуемой мною группе пациентов, составлял 28,8% (которую составили 10 человек) с преобладанием средней и тяжелой степени. Средняя степень депрессии (до 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) была выявлена в 23% случаев (из имеющихся 28,8% пациентов с коморбидной депрессией), а тяжелая степень (свыше 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) депрессии в 5,8% случаев. Если говорить про соотношение общих всех исследуемых пациентов с умеренной и тяжелой степенью депрессии, то на их долю пришлось 16,7% и 4,2%, соответственно. Депрессивная симптоматика у обследуемых больных всегда была вторичной по отношению к тревоге и была оправданной существованием симптомов последней. Имеющиеся данные отображены в таблице № 7:

Таблица № 1: Соотношение пациентов по степени тяжести депрессии (шкала депрессии HDRS)

Кол-во

пациентов

Степень тяжести

10 чел-к

(28,8 %)

28,8 %

48 чел-к

Умеренная ст.

( 24 баллов)

8

23 %

16,7 %

Тяжелая ст.

(> 24 баллов)

2

5,8 %

4,2 %

Подавляющее большинство пациентов обратилась за медицинской помощью в течение первых 6-8 месяцев заболевания. Посещение врачей, эпизоды самостоятельного лечения, частые повторные консультации узких специалистов, многосторонние обследования, фиксация на патологических переживаниях, уверенность в опасном и неизлечимом заболевании приводило близких людей, друзей больных в замешательство и непонимание. Родственники, ссылаясь на заключение врачей об отсутствии органической патологии, заставляли «взять себя в руки», некоторые даже обвиняли их в симуляции.

Количество больных, посещавших врачей, и обследующихся составило 76%. Специалисты, которых наиболее часто посещали пациенты с генерализованной тревогой: терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, инфекционисты, психологи. В среднем, за полгода больные посещали специалистов до 10 раз. Среднее количество обследований, которые прошли большинство больных, составило 4-5 раз за шесть месяцев.

Вообще, обращение к психиатру, на ранних стадиях болезни, расценивалось негативно. В сознании больных, доминировало недоверие, и отрицание психических факторов в происхождении имеющихся симптомов. Бесконтрольное назначение психотропных препаратов врачами интернистами, отсутствие контроля за побочными действиями психотропных препаратов усугубляло состояние больных, и усиливало негативное отношение к психофармакотерапии.

Наблюдение 1.

Больной 22 лет. Из анамнеза известно: наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Отец по характеру добрый, спокойный, мягкий человек. Работает преподавателем в одном из ВУЗов. Мать по характеру впечатлительная, застенчивая женщина. С момента рождения сына постоянно находится в тревоге за него. Имеет высшее образование, работает инженером. Родился от второй беременности, первых срочных родов. Беременность протекала с гестозом первой и второй половины. Мать была госпитализирована в больницу за две недели до родов. Роды протекали без патологии. Выписаны из роддома на шестые сутки. В раннем развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, ангины. Ходит с года, фразовая речь с 1,8 лет. С трех лет посещал детские дошкольные учреждения. По характеру формировался робким, тихим, застенчивым мальчиком. В детский сад ходил с неохотой, был привязан к родителям. Больше любил играть с девочками в тихие, спокойные игры. Любил домашние праздники, когда приезжал двоюрдный брат, с которым мог играть в любые подвижные игры, «пошалить», чего никогда не делал с чужими сверстниками. В школу пошел в 7 лет. В начальной школе учился средне, не смотря на то, что был готов к каждому уроку. Объясняет это тем, что из-за своей стеснительности с трудом отвечал у доски. В старших классах отвечать у доски мешали постоянные сомнения в правильности своих действиях. Отношения с одноклассниками были ровные. Со своей робостью, стеснительностью, нерешительностью подросток пытался всеми силами бороться. Самостоятельно посещал секцию вольной борьбы. Отмечает, что добился в спорте «приличных результатов». Профессионально не стал заниматься, так как родители были настроены, чтобы он поступал в институт. Вообще, до 19 лет пациент рос послушным мальчиком, все делал так, как советовали родители. Несмотря на хорошее физическое развитие, черты характера мешали в повседневной жизни. Из огромного количества знакомых, друзей было всего три человека, из них два человека - девочки. Выпускные школьные и вступительные экзамены в институт сдал на хорошо и отлично. Со слов пациента, успешная сдача экзаменов стала возможной при письменной форме. При устной форме из-за своей робости, стеснительности и нерешительности, успешная сдача экзаменов была бы маловероятной. Первый год обучения в институте давались с трудом, тяжело входил в новый коллектив. Продолжал заниматься спортом, каждый день готовился к занятиям в ВУЗе. Начиная с 18-летнего возраста отмечает, что изменился по характеру. Появилась решительность, уверенность в себе. Стал конфликтовать с родителями -- «надоело все делать по указке папы и мамы». Появилось много приятелей среди студентов, с которыми впервые употребил алкоголь. Учиться хорошо продолжал, но бросил заниматься борьбой. Свободное время проводил в общежитии, где с «друзьями» вел асоциальный образ жизни. Неоднократно хотел попробовать наркотики, но что-то останавливало. Тяжело переносил состояние алкогольной абстиненции. Впервые ощутил, «что такое тревога». В 19-лет состояние тревоги и беспокойства стало возникать вне алкогольной абстиненции. Решил вновь заняться спортом. Через три месяца почувствовал, что опять находиться в хорошей физической форме. Свободное время проводил в компании сокурсников, спиртное и наркотики не употреблял. Во время обучения в ВУЗе, один из приятелей заболевает гепатитом В. В группе все очень переживали за молодого человека. Однако, со слов пациента, уже через три недели «все успокоились и забыли». Летом отдыхал с друзьями на оз. Байкал. В один из дней, неожиданно почувствовал неприятное ощущение в правом подреберье. В следующий момент появилась неопределенная тревога, беспокойство, чувство внутреннего напряжения. Для снятия данного состояния употребил спиртное. Через 5 минут почувствовал облегчение, однако сохранялась монотонная тревога, ожидание беды с редкими вегетативными пароксизмами в ситуациях эмоционального напряжения в течении последующих шести месяцев. Постепенно появились мучительные опасения за собственную жизнь и жизнь родителей. Любая задержка их с работы, дачи вызывало у больного яркие образы их убийства или, что с ними произошел несчастный случай. Данное состояние сопровождалось дрожью во всем теле, приливами жара, холодным потом, леденящим чувством «под ложечкой». Появились постоянные, неприятные ощущения в области живота, тяжесть, распирание, жжение, боль в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, рвота. Свое психическое и физическое состояние, больным было расценено как серьезное, неизлечимое заболевание. Мысли были о том, что он болеет гепатитом. В течение двух месяцев пациент, по собственному желанию, был обследован в инфекционных и соматический клиниках четыре раза с одним и тем же диагнозом «практически здоров». Данное обстоятельство больного не успокаивало. Тревога усиливалась, стал раздражительным, перестал посещать друзей, институт. Выход на улицу сопровождался мыслями и дурными предчувствиями надвигающийся опасности и беды. По утрам просыпался с ощущением внутренней дрожи и страха за свою жизнь «вдруг станет плохо, а рядом никого не будет». В таком состоянии был осмотрен психиатром, психотерапевтом.

Психический статус.

Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. В кабинет вошел осторожно, неуверенно. Внешне несколько неопрятен, напряжен. Речь многословная, ускоренная, часто перескакивает с одной мысли на другую, объясняя это желанием не пропустить самого главного, чтобы врач правильно расценил его состояние и помог от него избавиться. Спешит ответить на вопрос. Часто вытирает пот со лба, с ладоней. Высказывает жалобы на постоянную, изнуряющую тревогу, которая охватывает всю жизненную сферу больного, неспособность расслабиться, неприятные ощущения в животе, урчание в животе, периодические боли в правом подреберье и эпигастрии, поносы, чередующиеся запорами. Эмоционально лабилен, беспокоен, мнителен. На первом плане выражен тревожный фон настроения, страх по поводу возможного неизлечимого заболевания. Несколько рассеян. В последнее время отмечает снижение концентрации внимания. Интеллект соответствует полученному образованию. К своему состоянию полностью критичен. Обманы восприятия, бред не выявляются. Суицидальных мыслей нет.

Произведена оценка психического состояния по шкалам: HARS (24 балла); HDRS (18 баллов); CGI (5 балла); HADS (12 баллов ) .

Наблюдение 2.

Больная М., 36 лет. Из анамнеза известно: наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Отец по характеру был добрый, заботливый, вспыльчивый, но отходчивый. Мать по характеру спокойная, заботливая. Родилась от первой беременности, протекавшей с незначительным гестозом первой половины. Возраст родителей в момент зачатия: отец - 28 лет, мать - 27 лет. Роды в срок, без осложнений, при рождении закричала сразу. Вес 2700, рост 52 см. кормить принесли на следующий день, выписаны на пятые сутки. Раннее развитие без особенностей. В развитии от сверстников не отставала. Из перенесенных заболеваний в раннем возрасте: детские инфекции без осложнений, ОРВИ не чаще 1-2 раза в год. Ходит с 9 месяцев, фразовая речь с 2 лет. С 3 лет посещала детские дошкольные учреждения. Росла тихим, робким, застенчивым ребенком, особенно, с чужими людьми. Не любила подвижных игр. Первое время плакала во время посещения детского сада. Была сильно привязана к родителям. Дома отличалась послушанием и прилежностью. Во дворе любила играть с малышами. До 8 лет боялась отпускать от себя родителей вне стен дома. Мать старалась строже воспитывать дочь, но чрезмерная гиперопека отца не давала матери этого сделать. В школу пошла в 7 лет, умея читать и писать. Учеба давалась легко, не смотря на это, старательно выполняла все заданные уроки. Ходить в школу любила, отношения с одноклассниками были ровные, имела нескольких подруг. С начальной школы до десятого класса боялась контрольных работ, экзаменов. До 8 класса стеснялась отвечать у доски. У преподавателей находилась на хорошем счету. Старалась не находиться в центре внимания, хотя дома часто мечтала об этом. Круг общения в школьные годы ограничивался родителями, родственниками и близкими подругами. Как отмечает сама больная, в кругу знакомых людей, она становилась общительная, любила пошутить, «подурачиться». Но, все менялось, когда в компании появлялись новые люди. Больная сразу замыкалась и отгораживалась от окружающих. Успешно закончила 10 классов, и по окончании школы поступила в технический ВУЗ. По - прежнему, с трудом входила в новый коллектив, из-за своей робости и стеснительности чуть не была отчислена из института во время первой сессии. Обстановка экзаменационной сессии приводила больную в оцепенение. Нарастающая тревога мешала сосредоточиться и правильно ответить на вопрос экзаменатора. Хотя больная записывала все конспекты, готовилась дома, прекрасно знала материал. С течением времени, пациентка привыкла к окружающей обстановке и к окружающим людям. И последующие сессии сдавала спокойнее и увереннее. Успешно окончила институт, но была распределена работать в маленький областной город в закрытый институт. Тогда впервые возникло чувство неудовлетворенности и обиды на судьбу. Ведь однокурсники, учившиеся гораздо хуже, остались в городе. Там же остался и молодой человек, в которого влюбилась больная, но в силу своей застенчивости так и не смогла первой заговорить о своих чувствах. Часто возникало желание «все бросить», «уехать куда-нибудь», но понимала, что по своему характеру будет тяжело найти другую работу, стремилась «как-то сжиться с мыслью собственной неполноценностью». С профессиональными обязанностями справлялась хорошо, стремилась проявлять все свои знания. Находилась на хорошем счету у начальства. Через два года была переведена в Улан - Удэ. По собственным наблюдениям больной, были смешанные чувства: с одной стороны радость, с другой стороны тревога и внутреннее смятение перед новым коллективом, перед новой работой. Особенно, внутреннее напряжение и тревога охватывала при мысли о встрече с молодым человеком. В последствии оказалось, что он уже женился. Чувство собственной неполноценности полностью охватили больную. Все чаще возникали дурные предчувствия, мысли о собственной несостоятельности. Поэтому, когда на новом месте работы один из сотрудников предложил руку и сердце, больная, не раздумывая, согласилась на брак. В 25 лет выходит замуж, через год рожает сына. Беременность протекала без осложнений, но любое, незначительное изменение своего состояния больная расценивала как угрозу беременности. После родов больная объясняла данное обстоятельство чрезмерной впечатлительностью. После декретного отпуска вернулась на тоже место работы, где проработала в дальнейшем около 7 лет. В 90-х годах муж занялся предпринимательской деятельностью: с сокурсниками открыли сеть мастерских по ремонту автомобилей. Муж неоднократно просил жену уйти с государственного предприятия, окончить курсы и стать бухгалтером фирмы. Подобное предложение было для больной с одной стороны привлекательным как возможность во много раз увеличить свой заработок, но с другой стороны, неприемлемым с моральной точки зрения. «Будучи, ведущим инженером, начальником отдела - стать простым бухгалтером?! Что скажут родители, знакомые...». Для больной это был тяжелый нравственный конфликт. Но настойчивость мужа привела к тому, что больная ушла с работы, окончила курсы и за короткое время освоила новую специальность. Новая работа оказалась слишком напряженной, на ней лежала серьезная материальная ответственность. Неоднократно жаловалась мужу, рассказывала о трудностях, но муж уговаривал потерпеть, тем более, что с работой справлялась очень хорошо. Рабочий день начинался с 9 утра и заканчивался в 10 часов вечера, и так на протяжении шести лет. Постепенно, начиная с 2001 года, в результате эмоционального перенапряжения на работе появилась внутреннее напряжение, неосознанное чувство тревоги. Когда больная приходила домой, то она не могла расслабиться, постоянно находилась в напряжении. Будучи спокойным человеком, изменилась в поведении, всего, за несколько месяцев. Появилась раздражительность по самым незначительным поводам. Вздрагивала при телефонных звонках, резких звуках на улице. Стала повторять, что ее мучает постоянное чувство тревоги и предчувствие надвигающейся беды. На пике такого напряжения, чувствовала “перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, потливость, мышечную дрожь, невозможность расслабиться”. Появилась постоянная сонливость и чувство разбитости. Ночной сон стал поверхностным, с ночными кошмарами. Утром не могла проснуться. В транспорте старалась дремать, чтобы «не думать о плохом». Пациентка продолжала работать, но хуже справлялась со своими должностными обязанностями. Голова была забита дурными мыслями о приближении неминуемой беды, которая может случиться с сыном, мужем, с самой пациенткой. Страха за собственную жизнь не испытывала, считала, что состояние развивается в силу расшатавшихся нервов.

Психический статус:

Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. В беседе напряжена, не дослушивает до конца вопрос, сразу спешит ответить. Старается предугадать следующий вопрос. Жалобы на постоянное малообъяснимое чувство тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения, раздражительность, слабость, дневную сонливость и нарушенный ночной сон. В последние месяцы отмечает сниженное настроение, чувство собственной неполноценности. Самостоятельно рассказывает об алкоголизации «совсем опустилась из-за этой болезни». На вопросы отвечает по существу. При ответах покачивается на стуле, постукивает пальцами по столу. Мышление последовательное, в несколько ускоренном темпе. Уровень интеллекта высокий. Отмечает, что снижена концентрация внимания: «в последнее время трудно собраться с мыслями». В поведении упорядочена. Критика к своему состоянию высокая. Обманы восприятия, бред не выявляются. Суицидальных мыслей нет.

Произведена оценка психического состояния по шкалам: HARS (22 балла); HDRS (16 баллов); CGI (4 балла); HADS (14 баллов ) .

Соматический статус.

Нормального телосложения. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, пальцы рук холодные. Лимфатические узлы не увеличены. Видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 81 в минуту, артериальное давление 135/80 мм. рт. ст. живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Заключение терапевта: патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Неврологический статус.

Зрачки D=S, реакция на свет живая. Лицо симметрично, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, несколько усиленны. Чувствительность сохранена. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Заключение невропатолога: данных за органическое поражение ЦНС нет.

Параклинические данные: изменения в анализах крови, мочи клинически не значимы. ЭКГ - выявлены диффузные изменения миокарда.

Диагноз: генерализованное тревожное расстройство коморбидное с вегетативной дисфункцией сердечно - сосудистой системы.

Таким образом, психопатологические состояния больных генерализованного тревожного расстройства, необходимо рассматривать в рамках не только типичного психического варианта, но и в континууме коморбидных состояний различных клинических вариантов соматоформной дисфункции. Их выделение дает возможность более тонкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики. Кроме этого предпринятое разделение создает условия для разработки дифференцированной терапии наиболее адекватной для того или иного клинического варианта генерализованного тревожного расстройства.