28 февр. 2012 г.

Сравнительная характеристика некоторых способов комбинированной пластики при послеоперационных вентральных грыжах с использованием прямых мышц.

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 2-20 % больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимают второе место после паховых грыж [2]. Лечение ПОВГ остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии, о чём свидетельствует большое число рецидивов заболевания, доходящих до 20% и более в общехирургических стационарах и в интервале от 1 до 5% в специализированных герниологических центрах [1,4].
Современная герниология не мыслима без использования сетчатых синтетических материалов [6]. При этом эндопротез используют в одном из нескольких вариантов расположения по отношению к мышечно-апоневротиче-скому слою передней брюшной стенки: onlay, sublay, inlay.
Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей [3,4,5,6,7].

Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки при ПОВГ варьируется от 20,9 до 67 % [4].
Современная хирургия ПОВГ должна включать в себя не только ликвидацию грыжи, но и восстановление нарушенной анатомии и сниженной функции передней брюшной стенки при исключении существенного повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей. В противном случае она будет носить паллиативный характер, особенно когда речь идёт о грыжах средних и больших размеров. Отсутствие этого этапа в оперативном лечении ПОВГ у лиц молодого и среднего возраста ограничивает выбор профессии и существенно снижает качество жизни пациента [5]. Большинство способов пластики по вышеуказанным технологиям не решают этот вопрос.
Проблему восстановления топографии передней брюшной стенки и её функций на сегодняшний день призваны решать комбинированные способы пластики с одновременным использованием для пластики местных тканей и эндопротезов с различными вариантами их размещения. В резолюции VII герниологической конференции (Москва, 2010) подчёркнуто, что технологии «onlay» и «sublay» являются комбинированными: в первом случае протез размещается над апоневрозом, во втором - под апоневрозом, однако эти технологии в своей первоначальной сути не являются ненатяжными.
На сегодняшний день существуют и продолжают разрабатываться комбинированные способы пластики передней брюшной стенки, устраняющие натяжение тканей, однако далеко не все они направлены на восстановление анатомии передней брюшной стенки. Большинство из них включают в себя манипуляции на мышечно-апоневротических структурах. Мышечные структуры при этом используются в качестве ложа для эндопротеза.
При ПОВГ с этой целью отдаётся предпочтение прямым мышца живота. Прямые мышцы живота находятся в более благоприятных условиях: они сохраняют точки прикрепления и свою непрерывность, хотя и функционируют в условиях выраженной деформации, резкого расхождения и изгиба. Прямые мышцы значительно медленнее теряют свою функцию и более длительное время сохраняют возможность её восстановления [5].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ПОВГ срединных локализаций путём внедрения в практику нового способа комбинированной герниопластики, направленного на восстановление анатомии передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования Нами разработан способ аллопластики вентральных грыж срединных локализаций, обеспечивающий надёжное устранение грыжевого дефекта, сохранение футлярности прямых мышц по медиальному контуру, восстановление их анатомии и анатомии белой линии живота (патент РФ № 2398530 от 10.09.2010г.). Сущность способа заключается в следующем. После продольного рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота на всю длину грыжевых ворот, отступя от последних на 1/2 их ширины, сшивание медиальных апоневротических лоскутов осуществляют без их отсепаровки от мышц по линиям, расположенным на расстоянии 1,5-2,0см от краев лоскутов. В образовавшиеся над прямыми мышцами живота между медиальными и латеральными лоскутами апоневроза диастазы, апоневротические границы которых при суммарном рассмотрении выглядят как два, помещенных друг в друга овала с малым внутренним и большим наружным периметрами, непрерывными синтетическими швами вшивают выкроенный по форме и размерам наружного овала сетчатый трансплантат сначала к латеральным, затем к медиальным листкам рассечённых влагалищ прямых мышц живота с дополнительной фиксацией его узловыми швами к срединной линии. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны с установкой дренажей для последующей вакуумной аспирации. Принципиальными моментами предложенного способа являются: отсутствие необходимости в разворачивании медиальных листков апоневротических лоскутов, увеличение задних стенок влагалищ прямых мышц за счет перемещения передних листков, сохранение футлярности прямых мышц по медиальному контуру с устранением их латерализации и восстановлением анатомии, воссоздание белой линии живота и фиксация аллопротеза по двойному контуру.
За период с 2008 по 2010 годы на базе хирургических отделений Северной городской клинической больницы г. Кирова прооперировано 193 пациента с ПОВГ срединных локализаций. Из них пластика местными тканями выполнена у 41(21,25%) пациента, как правило, при грыжах малых размеров, аллопластика - у 152 (78,75%) при грыжах средних и больших размеров.
Все плановые пациенты проходили тщательное догоспитальное обследование и осмотр смежных специалистов, в том числе оценку функции внешнего дыхания (ФВД). Предоперационная подготовка проводилась с учетом сопутствующей патологии. Всем больным проводилась неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных, гепаринотерапия с первых 12 часов после операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. Во всех случаях выполнялось дренирование раны в течение 2-5 дней в зависимости от количества отделяемого. В послеоперационном периоде выполнялся ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 10 сутки.
Аллопластика выполнялась с использованием эндопротезов «Prolene» или «Ultrapro». Пластика предложенным комбинированным способом применена в 48 случаях, комбинированным способом Белоконева В.И. - в 49, по технологии «onlay» - в 38, «inlay» - в 4, «sublay» - в 13.
Результаты и их обсуждение. При анализе течения послеоперационного периода больные с пластикой «inlay» и «sublay» по причине небольшого числа наблюдений исключены из исследования. В раннем послеоперационном периоде после пластики предложенным способом осложнений со стороны послеоперационной раны и летальных исходов не отмечено ни в одном случае. Средние сроки нахождения дренажей в подкожной клетчатке составили 5,4±0,6 суток, среднее ежесуточное количество отделяемой серозной жидкости по ним - 51,2±1,3 мл, средний койко-день пребывания в стационаре - 13,17±0,45к/д.
В то же время указанные показатели при комбинированной пластике по Белоконеву составили 9,8±1,7 суток, 75,4±1,6 мл и 17,16±1,28 к/д соответственно, а при пластике по технологии «onlay» - 14,1±0,3 суток; 98,5±3,2 мл; 18,68±2,3 к/д.
Меньшее количество раневого отделяемого и более короткие сроки дренирования при предложенном способе герниопластики мы объясняем более высоким соотношением активной всасывающей поверхности, какой является поверхность обнаженных мышц, к общей площади раневой поверхности. В сроки наблюдения от 6 мес. до 2 лет рецидивов грыж не выявлено.
Выводы. Предложенный способ комбинированной герниопластики при ПОВГ срединной локализации, направленный на сохранение футлярности прямых мышц живота по медиальному контуру, восстановление их топографии и анатомии белой линии живота без существенного уменьшения размеров брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления, обладает профилактической направленностью в отношении развития сером и может быть рекомендован для широкого применения.

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...