К ВОПРОСУ О ДЕФЕКТАХ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Голова и шея чаще других анатомических областей тела поражаются инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗГШ), большинство из которых сами по себе являются показанием для проведения экстренного оперативного вмешательства [1].

Актуальность проблемы профи­лактики, диагностики и лечения ИВЗГШ остается высокой. Данное утверждение основано на том, что на протяжении последних десятилетий количество больных этими заболеваниями не только не уменьшалось, но в определенные периоды увеличивалось, несмотря на постоянное развитие и совершен­ствование медицинской науки.

Приказ МЗ РФ №33 от 16 февраля 1995 г., определил челюстно-лицевую хирургию разделом общей хирургии, ограничил участие стоматологов в лечении этой категории больных. Одновременно существенно возросла роль и ответственность хирургов за оказа­ние помощи больным с флегмонами абсцессами головы и шеи. К сожалению, учебная программа для студентов лечебных факультетов по стоматологии и хирургии не предусма­тривает достаточно глубокого изучения данной проблемы. [1]

Следствием этого являются нередкие случаи неверной диагностики, неправильной тактики лечения, неадекватного оперативного лечения, что приводит к затяж­ному течению или прогрессирующему развитию заболевания, необходимости повторного оперативного вмешательства, а иногда к гибели больного.

Существует множество классификаций ИВЗГШ, в основу которых по­ложены этиология, патогенез, локализация заболеваний, характер возбудителей и входных ворот ин­фекции, характер распространенности заболеваний и дру­гие принципы.

По локализации входных ворот для возбудителей заболевания выделяют следующие виды ИВЗГШ - одонтогенные (более 95% всех заболеваний) и неодонтогенные [1]. В первую очередь нас будет интересовать наименее распространенная группа заболеваний.

Для неодонтогенных ИВЗГШ входными воротами инфекции служат дефекты кожного покрова головы, шеи, слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки и собственно глотки. К ним можно отнести: фурункул, карбункул, рожа, целлюлит, флегмона, абсцесс, нагноившаяся киста шеи, нагноившаяся атерома и др.

Медицинскую помощь больным с воспалительными забо­леваниями челюстно-лицевой области должны оказывать ква­лифицированные специалисты либо в амбулаторных условиях, либо (в большинстве случаев) в условиях стационара. Более 90% больных пер­воначально обращаются к стоматологам, отоларингологам или хирургам по месту жительства. В этом случае врач должен поставить по возможности более точный диагноз и незамедлительно направить больного в специализированный стационар. Очень часто такие больные поступают не в специализированный стационар. Вероятность развития воз­можных осложнений, сроки нетрудоспособности, характер исхода (вплоть до инвалидности) зависит напрямую от качества диагностики и сроков начала лечения. Исходя из всего изложенного выше, каждый врач должен обладать конкретными знаниями о ИВЗ головы и шеи. [1,2]

Поэтому очень важно обратить внимание на дефекты в диагностике и лечении ИВЗГШ на всех этапах оказания медицинской помощи. Принимая во внимание принятия новых медико-экономических стандартов, особое место здесь принадлежит догоспитальному этапу (поликлиника и СМП).

На данный момент наиболее полной классификацией дефектов проведения лечебно-профилактических мероприя­тий является классификация, разработанная И.В. Тимофеевым (1999) [3,4,5]. В ней выделяются следующие дефекты диагностики догоспитального периода:

- не распознано основное заболевание;

- не установлен комбинированный (конкурирующий, сочетанный, фоновый) характер заболевания;

- не распознано ведущее осложнение;

- поздняя диагностика основного заболевания;

- поздняя диагностика ведущего осложнения;

- неправильная диагностика (недооценка тяжести) со­стояния больного;

- прочие дефекты диагностики.

С целью определения наиболее частых дефектов диагностики ИВЗГШ на догоспитальном этапе и их причин, анализу были подвергнуты 135 медицинских карт стационарных больных, поступивших в приемное отделение нескольких крупных многопрофильных стационаров города Москвы в период первой половины 2010 года. Отбор медицинских карт проводился в случайном порядке из карт с измененным направительным диагнозом.

Из общего числа отобранных медицинских карт 97 (71,8%) больных направлены в стационар специалистами поликлиник, а 38 (28,2%) - бригадами скорой медицинской помощи. Все пациенты разделены на две группы: I - поликлиника, II- СМП.

Из общего числа больных первой группы на госпитализацию направлено:

- хирургами - 73,1% больных,

- стоматологами - 2,5% больных,

- терапевтами - 1,5% больных,

- эндокринологами - 17,7% больных,

- оториноларингологами - 5,2% больных.

Ниже представлено распределение принятых в приемном отделении больных с ИВЗГШ по нозологиям и количество измененных/исправленных направительных на уровне приемного покоя диагнозов скорой медицинской помощи и специалистов поликлиник.

Основными нозологиями явились:

1) флегмона - 34 (25,2%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 70,6% случаев, диагноз исправлен в 11,7% случаев;

2) рана инфицированная - 21 (15,5%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 23,8% случаев, диагноз исправлен в 23,8% случаев;

3) фурункул - 16 (11,8%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 43,7% случаев, диагноз исправлен в 12,5% случаев;

4) подострый тиреоидит - 13 (9,6%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 100% случаев;

5) абсцесс - 12 (8,9%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 83,3% случаев, диагноз исправлен в 16,6% случаев;

6) фурункул - 16 (11,8%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 43,7% случаев, диагноз исправлен в 12,5% случаев;

7) острый тиреоидит - 11 (8,2%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 100% случаев;

8) прочие нозологии (гематома нагноившаяся, перихондрит, карбункул и др.), абсолютное число которых составляет 28, общее процентное отношение составляет 20,8% случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе в среднем изменена в 74,5% случаев, диагноз исправлен в 27% случаев.

Наиболее частыми причинами для направления на госпитализацию явились флегмона (25,2%), инфицированная рана (15,5%) и фурункул (11,8%). Среди 135 больных, направленных на стационарное лечение, в 89 (65,9%) случаях диагноз был изменен, а в 17 (12,6%) - исправлен или дополнен. В среднем процент измененных диагнозов по каждой патологии составляет 72%.

Если провести анализ по группам, то получаются следующие результаты: в первой группе, из 97 больных, диагноз был изменен в 61 случае, что составляет 67,01%; во второй группе, из 38 больных, диагноз был изменен в 24 случаях, что составляет 63,16%. Таким образом, в среднем, изменение диагноза было произведено в 65% случаев.

Количество больных с ИВЗГШ составляет обычно около 1-2% из всех поступивших в многопрофильный стационар на таких специалистов как гнойный хирург, эндокринолог, оториноларинголог.

Наиболее частыми причинами для госпитализации явились абсцедирующий фурункул (12,6%), инфицированная рана (11,8%), абсцессы различной этиологии (11,8%) и флегмона волосистой части головы (10,4%).

По результатам анализа каждой из групп отдельно выявлено, что из 97 пациентов, направленных поликлиникой, в госпитализации нуждались 59 (60,8%), в оперативном лечении - 75 (77,3%). Нуждались в операции, но не нуждались в госпитализации (могли лечиться в амбулаторных условиях) - 22 (22,7%), тогда как в оперативном лечении по направительным диагнозам нуждалось 95,57% больных.

Из 38 больных, направленных на стационарное лечение СМП, 12 (31,5%) пациент в госпитализации не нуждался, в оперативном лечении нуждались 24 (63,15%) больных, 9 (23,7%) больных не нуждались ни в госпитализации, ни в оперативном лечении. Не нуждались в госпитализации, но нуждались в операции - 11 (28,9%).

В результате анализа медицинских карт удалось выявить многочисленные дефекты диагностики и лечения больных с ИВЗГШ на догоспитальном этапе:

1. Дефекты оформления направительного диагноза:

- неправильная формулировка входящего диагноза - 42,2%;

- некорректная формулировка диагноза - 21,5%;

- отсутствие в диагнозе значимой сопутствующей патологии - 11,1%;

- на первое место выставлена сопутствующая патология - 5,2%;

2. Дефекты диагностики

- неправильно распознано основное заболевание - 65,9%;

- неправильная диагностика состояния больного - 42,2%;

- необоснованное направление на госпитализацию - 18,5%;

3. Дефекты эвакуации

- направление (эвакуация) не по назначению - 6,7%;

4. Дефекты лечения (только для I группы больных):

- вовремя амбулаторно не оказана хирургическая помощь - 62,16%.

Таким образом, среди дефектов оформления направительного диагноза наибольшее количество случаев приходится на неправильную формулировку входящего диагноза - 42,2% случаев. В результате недостаточной квалификации в 7 случаях на первое место в диагнозе выставлена сопутствующая патология, которой явился вторичный серозный перихондрит ушной раковины на фоне рожистого воспаления кожи волосистой части головы. Из чего последовала эвакуация не по назначению.

Основным дефектом диагностики явилось неправильное распознавание основного заболевания - 65,9% случаев.

В случае с СМП превалируют случаи переоценки тяжести процесса и состояния больного, в результате чего 9 больных доставлены в стационар без каких либо на то показаний. В случае со специалистами поликлиник превалирует гипердиагностика, в результате чего в 23 (62,16%) случаях во время не оказана хирургическая помощь на уровне поликлиники.

Основными причинами дефектов диагностики и лечения ИВЗГШ на догоспитальном этапе явились:
Недостаточная квалификация - 99,5%.Невнимательность при сборе анамнеза заболевания - 80,21%;Невнимательность при сборе анамнеза жизни - 25,00%;Позднее обращение за медицинской помощью - 2,79%.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о низкой квалификации специалистов поликлиник и скорой медицинской помощи в вопросах не только диагностики, но и лечения ИВЗГШ, не смотря на то, что данные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре обращаемости за медицинской помощью.

Рекомендации: в программы последипломного обучения врачей-хирургов и специалистов СМП необходимо включить специальные циклы по основам диагностики и лечения ИВЗГШ.

Подводя итог, отметим следующие положения.

Основными мероприятиями по снижению числа дефектов диагностики и лечения ИВЗГШ:

1) совершенствование подготовки врачей-хирургов поликлиник и специалистов СМП;

2) повышение их профессионального уровня в вопросах диагностики и лечения ИВЗГШ.

Систематический анализ летальности больных с ИВЗГШ позволит:

1) выявлять и устранять де­фекты в оказании медицинской помощи;

2) выявлять причины дефектов оказания медицинской помощи;

3) обосновать и проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня;

4) целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи;

5) планирование и внедрение в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Соловьёв М.М. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи (этиология, патогенез, клиника, лечение) / М.М. Соловьёв, О.П. Большаков, Д.В. Галецкий - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - с 5-7.Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Под ред. В.С. Агапова, С.Д. Арутюнова, В.В. Шулакова. - М.: МИА, 2004. - с 6-11.Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Моск­ва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. - 2008. - с. 84-90.Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. - СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. - с. 6-13, с. 47-54.Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. - СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. - 80с.