Влияние психотерапевтических методов на эффективность генерализованного тревожного расстройства и коморбидных с ним пограничных психических состояний.

В данной работе изучались этиологические и стрессогенные (психогенные) факторы в развитии генерализованного тревожного расстройства, психопатологии, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической симптоматики), также была оценена динамика генерализованного тревожного расстройства коморбидного с соматоформной вегетативной дисфункцией, влияние ГТР на качество жизни таких пациентов, изучение вопросов профилактики, психотерапевтической и психофармакологической коррекции, наблюдение эффективности применяемых психофармакологических и психотерапевтических методов.

In the given work I studied ethiological and stressogenic (psychogenic) factors in development of generalized anxiety disorder (GAD) comorbidity with somatoform vegetative dysfunction , psychopathology, the clinical analysis (the estimation of a psychopathological and somatic condition taking into account clinical semiology), also has been estimated dynamics of Generalized anxiety disorder comorbidity with somatoform vegetative dysfunction , influence GAD on quality of life of such patients, studying of questions of preventive maintenance, psychotherapeutic and psychopharmacological correction, supervision of efficiency of applied psychopharmacological and psychotherapeutic methods.

Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний. Тревожно-фобические расстройства имеют серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованного тревожного расстройства (ГТР) характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов.

При этом практический опыт свидетельствует о том, что, несмотря на выраженный дезадаптирующий характер тревоги, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно. В этой связи диагностика и адекватная терапия состояний с ведущим тревожным аффектом в последние годы приобрели особое значение. Не вызывает сомнений, что тревога принимает участие в патогенезе многих соматических расстройств (гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняет их течение и прогноз. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с больным с тревожным расстройством.

Цель работы: прежде всего заключалась в изучении и влиянии психотерапевтических методов на эффективность лечения генерализованного тревожного расстройства и коморбидных с ним пограничных психических состояний.

Материалы и методы

Данные психотерапевтические методы и техники были интегрированы к части исследованных мною пациентов с ГТР ( 22 человек с коморбидной соматоформной дисфункцией, 45,8% от всех 48 респондеров; 4 человека с наличием типично психического ГТР, без соматоформной дисфункции, 8,3%).

Тревожные расстройства являются одним из патогенетических факторов развития остеохондроза и меж­реберной невралгии (особенно если это вариант дисфункции сердечно - сосудистой системы), а депрессивные состояния (которые зачастую являются коморбидными ГТР) сами по себе способствуют генерализации болевого синдрома. Поэтому в такой «фиксированной» боли в области сердца, учитывая к тому же страх больных перед инфарктом, нет ничего странно­го. Вместе с тем подобные неврологические по сути боли рас­сматриваются пациентом с кардиологическим вариантом соматоформного вегетативного рас­стройства как «неоспоримое доказательство» серьезного стра­дания его сердца. Все это создает своеобразный порочный круг: тревожность пациента сопровождается мышечным на­пряжением, последнее провоцирует обострение остеохондроза и межреберной невралгии, а возникающий болевой приступ усиливает чувство тревоги и повышает уверенность пациента в наличии у него серьезного «сердечного заболевания», приме­шивающиеся сюда депрессивные расстройства приводят к гене­рализации данного болевого синдрома.

Для нейтрализации чувства тревоги и связанного с ней веге­тативного дисбаланса используется комплекс специальных пси­хотерапевтических методов, позволяющих, во-первых, воздей­ствовать на психические механизмы, обусловливающие возник­новение данных аффективных состояний с целью возможности их предупреждения (телесные реакции, специфика процессов внимания и восприятия, а также характер речемыслительных процессов и социальные аспекты, определяющие поведение индивида); во-вторых, по специальной методике производится так называемая десенсибилизация, которая, в сущности, сводит­ся к угашению патологических условных рефлексов, определя­ющих картину заболевания. По большому счету эта часть ра­боты обеспечивает пациентов навыками предупреждения воз­никновения тревоги и других связанных с нею психических расстройств, а также редукцию своеобразного ядра этой пато­логии -- условных вегетативных рефлексов.

Изменение жизненной психологической ситуации, так или иначе влиявшей и влияющей на формирование и развитие соматоформной вегетативной дисфункции, является второй наиглавнейшей задачей полноцен­ного психотерапевтического лечения этих больных. Данная цель может быть достигнута только путем последовательного изменения дезадаптивных стереотипов поведения пациента на адаптивные. Причем под «поведением» здесь понимаются не только его внешние проявления, но и способы пациента ду­мать, переживать, организовывать свое социальное и внутриличностное пространство. Как правило, основная проблема за­ключается не в том, что пациент находится в «неблагополуч­ной среде», а в том, что человек оказывается по тем или иным причинам не способным адаптироваться к своей «среде обита­ния», вследствие чего она и становится «неблагополучной», или, иначе говоря, неблагоприятной, для него. Определение этих причин и использование ресурсов адаптации и перефор­мирования психического аппарата конкретного пациента по­зволяет обеспечить не только редукцию симптома соматоформного вегетативного расстрой­ства, но и обеспечить его последовательную и долгосрочную профилактику.

Несмотря на то, что при изложении тактики психотерапев­тического воздействия указанные базовые задачи психотера­пии в случае лечения ГТР (генерализованного тревожного расстройства) и коморбидных пограничных состояний и были разделены, на деле обе задачи решаются параллельно -- с тем, чтобы добиться максимально быстрого и качественного эффекта. Стандарти­зированная, отработанная и доказавшая свою эффективность технология психотерапевтического лечения ГТР с коморбидными состояниями со­ставляет всего десять занятий, что позволяет отнести ее к «крат­косрочным методам терапии» При этом использование комплексного подхода к терапии данного пограничного психического расстройства, то есть с использованием как психотера­певтических методов, так и психофармакологического воздей­ствия, значительно повышает результативность работы.

Необходимо отметить, что проявления вегетативной дисфункции далеко не всег­да носят только «функциональный» характер, зачастую они приводят и к структурным нарушениям органов, объединенным в группу психосоматических заболеваний. К числу последних, как правило, относят гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальную астму, дерматозы и др. Так называемыми предшествен­никами психосоматических заболеваний являются их первона­чальные, обратимые фазы, при которых обычно еще не проис­ходит структурного поражения органов. Впрочем, считается, что психогенный фактор имеет значение как на стадии, предшеству­ющей соматическим расстройствам, так и после их формирова­ния, то есть уже на уровне органной патологии [Вертоградова О.П., 1988].

Для решения этой задачи использовались техники, приводящие к редукции соматоформных расстройств, а вместе с тем и самого генерализованного тревожного расстройства. Данные техники реализовались на базисе следующих механизмов:

1) классического угашения (устранение положительного подкрепления);

2) наказания (отрицательного подкреп­ления дезадаптивной реакции);

3) относительной несовместимости некоторых эмоциональных реакций (страха-гнева, стра­ха-радости, страха-интереса, страха-страха) с переориентацией вегетативной активности на противоположный динамический стереотип. Данная методика вызванного гнева способствует переориентации вегетативного ответа за счет реакций, связанных с гневом, агрессией.

4) внезапной редукции драйва (Сущность этого механизма, частично представленная в работах, посвященных провокационной психотерапии, состо­ит в своеобразном «осознании-ощущении» нейтральности инди­видуально-стрессового события. Иными словами, если какой-то стимул некогда вызвал тревожную реакцию и закрепился та­ким образом в виде дезадаптивного динамического стереотипа («вторичного драйва»), то редуцировать этот «драйв» можно, толь­ко абсолютно (на опыте) убедившись в том, что данный стимул не представляет никакой опасности, кроме разве лишь мнимой.);

5) и наконец, форми­рование соответствующих «модулей» в «картине» пациента (т.е. то, как пациент воспринимает реальность, его когнитивные установки), обес­печивающих адекватную оценку физиологического состояния организма.

Формирование соответствующих «модулей» в «картине» пред­ставляет собой введение в «картину» пациента означающих, адекватно представляющих имеющие место симптомы. Данная задача достигалась не только с помощью техник рационально-эмоциональной и когнитивной психотерапии, но также была реализована модификацией метода аутогенной тренировки (психической саморегуляции). Пациент не должен себя «уговаривать», он дол­жен осознавать, что у него нет объективных причин для беспокойства относительно состояния собственного здоровья.

Таким образом, решалась двоякая зада­ча: с одной стороны, способствовать минимизации стрессогенного фактора, образованного психическим (всех уровней), что с необходимостью влечет за собой замену симпатического ва­рианта вегетативной реакции на парасимпатический, а с другой стороны, добиться угасания неадекватных вегетативных услов­ных рефлексов, что невозможно без коррекции наличествую­щих у пациента аберраций «картины».

Решение вопроса вегетативной коррекции «в лоб» получило название («биологической обратной связи - Biofeedback). Метод предполагает реализацию механизма оперантного обуславливания и основан на допущении, что, если пациент получает четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, то он может научиться их контролировать.

Одним из основных психотерапевтических методов, которые я использовал, называется «Внезапная редукция вторичных драйвов».

Данный метод основан на механизме «экзогенного конца доминанты», который описан А.А. Ухтомским [Собрание сочинений. Т. I. Учение о доминанте.--Л.: Изд-во ЛГУ, 1950. С. 170.] и показан в случаях, когда у сравнительно молодого пациента имеется фобический синдром с преобладанием вегетативного компонента, офор­мившегося в четко очерченный «приступ»; а также крайне жела­телен при наличии «богатого воображения» у пациента.

В момент, когда пациент начинает переживать выраженный страх, говорит, что у него «заходится сердце», «раскалывается голова», «повысилось давление» и т. п., психотерапевт объявля­ет о необходимости «срочно провести процедуру, способную “ навсегда избавить пациента от приступов ”. Далее следует инструкция: «Необходимо усилить все проявления приступа, пережить его до конца, позволить случиться тому, чего вы постоянно избегаете. Никакой опасности нет, но если вы не позволите себе пережить самое страшное, вы всегда будете бояться».

"Пациент, как правило, сопротивляется этим указаниям, де­монстрирует смятение и т. п. Здесь психотерапевту необходимо проявить настойчивость, дать пациенту понять, что решение принято, выглядеть максимально спокойным, уверенным. Пре­одолевая сопротивление пациента, психотерапевт «рисует» все его страхи самым тщательным и красочным образом, достигая последовательно, например, «инфаркта», «остановки сердца» и т. п., то есть доводит дело до «смерти». После того как пациент «умер», вегетативные реакции нормализуются, страх исчезает, а сам пациент переживает странное чувство растерянности, ко­торым и характеризуется «внезапная редукция драйва».

Основными критериями для применения различных вариаций психотерапевтических методов являлись следующие: 1) Наличие жалоб пациентов на общее психосоматическое состояние, достигающее умеренной или значительной выраженности (т.е. субъективные “проявления болезни” являющиеся стимуляцией для дополнительной психотерапевтической работы); 2) достаточный уровень интеллектуального развития для восприятия той или иной психотерапевтической техники, способность к ассимиляции как теоритической, так и практической вариации техник; 3) непосредственная заинтересованность (эмпатизация) в психотерапевтическом процессе и способность к созданию рабочего альянса (если, по каким - то соображениям, пациент “выдавал” значительное количество защитных механизмов или же проявлял выраженное сопротивление на психотерапию, то такой больной не включался в данную психотерапевтическую работу).

Результаты и выводы

Как уже было отмечено выше, с коморбидным соматоформным расстройством в психотерапевтический процесс были вовлечены - 22 пациента (45,8 %) из 48 респондеров и пациенты с коморбидными типично психическими расстройствами (главенствующей психическим расстройством являлась депрессия) - 4 (8,3 %). Данные пациенты (26 человек; 54,2 %) одновременно принимали психофармакологические препараты: мапротилин - 20 человек (76,9 %), эглонил - 18 (69,2 %), анафранил - 8 (30,8 %), нозепам - 6 (23,1 %), мезапам - 3 (11,5 %). Необходимо отметить, что прием транквилизаторов проходил под контролем клинического наблюдения, с соблюдением временного периода и, как правило, на начальном этапе психотерапии, с последующей снижением дозировки или отмены препарата.

Мое убеждение заключается в том, что прием препаратов бензодиазепинового ряда влияет на общую клиническую детерминанту течения ГТР, деформируя сам процесс психотерапии и, соответственно, не достаточно отображая настоящую клиническую эффективность от немедикаментозного лечения. Поэтому в рекомендациях, своим пациентам, было разъяснено, что под влиянием транквилизаторов, происходит истинная клиническая вуализированность течения психического расстройства.

Поэтому, группа пациентов, имеющая выраженную генерализованную тревогу с диссомническими или фобическими проявлениями, стабильно принимали анксиолитики в первые две недели терапии, с последующим снижением дозировки или же полной отменой препарата, с назначением в случаях рецидивирующего течения ГТР.

В настоящем исследовании мною использовались не только вышеперечисленные техники, которые и составляют часть системной поведенческой психотерапии, но также и интегрируемые в ходе исследования и самого лечения, такие направления, как когнитивная психотерапия, рационально-когнитивная и рационально-эмоциональная по [Ellis A., Psychotraining,1999], элементы личностно-ориентированной [Rogers K., Client centered therapy, 2007], гетеросуггестивный прием до стадии сомноленции (с интеграцией гипнотерапии), а также методы телесно - ориентированной психотерапии (основанных на учениях А. Лоуэна, В. Райха) и научении исследованной группы пациентов техники аутогенной тренировки [by J.Schulz,1932] и миорелаксации [by Jacobson E., 1976].

Данные положительной динамики выявлялись и с помощью психометрических шкал, таких как CGI (средний балл составил - 3,8); шкала (SAS) реактивной и личностной тревоги (by Spielberger), средний балл составил - 32,7; а также в качестве контрольных психометрических шкал использовались - HADS (госпитальная шкала тревоги/депрессии), где показатель тревоги снизился на 42%, а уровень коморбидной депрессии снизился незначительно и его средний показатель составлял -25%, что, в принципе, является закономерным в течение данного расстройства.

Что касается показателей шкалы HARS (by Hamilton), то здесь также прослеживалась положительная динамика с тенденцией к снижению на 35-42% (в среднем статистическом показателе), что является хорошим прогностическим критерием.

В дальнейшем, показатели психометрических исследований [HARS, HADS, CGI, SAS (by Spielberger)] имели четкую тенденцию к снижению. Но, хотелось бы оговориться, что данные показатели без применения психотерапевтических приемов хоть и снижались, но значительно медленнее. Так, наблюдаемые мною пациенты, применявших только психофармакотерапию (людиомил, анафранил или эглонил), имели более пологий “спуск” положительной эффективности от данных методов, т.е. положительный эффект и имел место быть, но он (эффект) был более продолжительным по времени, чем в континууме психотерапии. Данные обстоятельства мною были зарегламентированны и оценены с позиции врача-психиатра, психотерапевта.