28 февр. 2012 г.

Острый приступ подагры - симптомы, лечение.

Острый приступ подагры - это самостоятельное воспалительное заболевание суставов изучено недостаточно. Подагра как причинный фактор вызывает развитие разных по механизмам заболеваний. Одним из них является острый приступ подагры. Еще одно проявление подагры - вторичный остеоартроз метаболический - будет рассмотрен в отдельной статье. За рамками нашего рассмотрения подагры останутся последние два связанные с ней заболевания суставов. Речь идет о хронической подагре и хроническом подагрическом артрите. Воспалительный характер, приступ подагры, несмотря на многообразие форм подагры, имеет только одно заболевание - острый приступ подагры.

Воспалительный процесс в суставах и приступ подагры возникает у человека с нарушенным обменом минеральной части белковой жизнедеятельности организма, наиболее большой по своей структуре. На этапе дезаминирования предусмотрено ответвление от основного хода превращений. В нем существует природная необходимость, продиктованная включением в синтез белка молекул некоторых микроэлементов. Принимают участие в этих реакциях и молекулы железа. В организме источником железа является животный белок. Образуясь в виде молекулярного вещества, железо активно включается в синтез нового белка из компонентов конечного звена пищеварения. Все синтезированные в организме собственные белки содержат железо в количестве от десятков до нескольких сотен молекул. Подобные ответвления в синтезе белковых молекулярных цепей предусмотрены природой и для двух других микроэлементов, входящих в структуру любого белка организма - меди и лития. В конечном итоге прошедшие весь цикл ответвлений синтезирующиеся молекулы белков вливаются в основной механизм окончательной сборки. Она позволяет создавать полноценные белки человеческого организма, отличающиеся структурой и функцией от белков высших животных.

То, что мы сейчас рассматриваем, приступ подагры, имеет непосредственное отношение к обмену пуриновых оснований - главных источников повышения уровня мочевой кислоты и проявлений суставного заболевания. Нам предстоит дополнить знания о приступе подагры более глубокими молекулярными основами в области механизма подагры. Совершенно очевидно, что только на молекулярном уровне возникают все патологические процессы при болезнях суставов и других заболеваниях человека. Взаимодействие веществ, имеющих молекулярную структуру, между собой - это и есть молекулярный уровень наших познаний. Другого, более глубокого исследовательского уровня в медицине не может быть. Атомы вещества проявляют свои свойства в живых тканях только в составе молекул. В свободном виде материальные атомы существовать не могут. Они объединяются в группы, образуя элементы и молекулы. Большинство элементов присутствует в природе в молекулярном виде. Можно уверенно сказать, что мы с вами живем в материальном мире молекулярном. И рассматривать все процессы в живой и неживой природе необходимо именно на этом уровне. Опыты физиков по расщеплению атомного ядра отношения к данному вопросу не имеют. Это отдельная тема для разговора.

Теперь посмотрим, что происходит в минеральном ответвлении белкового синтетического процесса при приступе подагры. Железо первым включается в цепочку обменных реакций. Молекулы микроэлемента присоединяются к аминокислотам, создавая промежуточные структуры. К ним последовательно добавляются другие компоненты белка, образуя так называемые пуриновые основания. Дальше при приступе подагры путь таких крупномолекулярных соединений раздваивается - часть из них продолжает участие в синтезе белка, а другая часть направляется в накопительные участки тканей для создания запасов источника аминокислот для клеток. Наше внимание теперь будет приковано к тем пуринам, которые направляются в ткани.

Перед тем, как им двинуться к месту своего скопления, осуществляется реакция переаминирования, то есть одни азотсодержащие молекулы заменяются другими. И все дальнейшие горести для человека начинаются именно с этой реакции. Азотсодержащие молекулы вместо одного присоединяются к другому участку структуры пуриновых оснований. Этот сбой при приступе подагры происходит по неизвестной причине. Такие пурины уже не являются полноценными для последующих стадий использования клетками в качестве аминокислот. Приходится им исправлять ошибку, допущенную в ходе синтеза этих соединений. Клетки решить эту сложную проблему сами не могут и подключают тканевой центр регуляции обмена веществ. Центр направляет в помощь клеткам ДНК с записью схемы нового переаминирования - возвращения молекул азота на привычное для них место. Клетки вырабатывают ферменты для этой реакции. В ходе нее возникает непредвиденная проблема в виде контактов ферментов с молекулами железа, что затрудняет ферментам выполнение их задачи. Поэтому клетки вначале проводят блокирование активного железа специальным веществом. Эта мера в целом проблему решает - проходит реакция переаминирования, временная блокада молекул железа снимается. Но впоследствии выясняется, что железо в составе пуриновых оснований небольшую долю статического межмолекулярного электричества теряет. Исправить возникшую ситуацию при приступе подагры клетки не могут. Небольшая потеря железом своей активности приводит к новым проблемам для клеток. Выясняется, что такое железо не в состоянии провести полноценные реакции аминокислотного обмена в тканях. Но, поскольку сделать уже ничего нельзя, эти реакции проходят в неестественном для тканей режиме. На заключительной их стадии образуются неизвестные для клеток и вредные для них продукты - аминоуратный ангидрид и нуклеофосфатид. Теперь рассмотрим судьбу этих двух веществ.

Аминоуратный ангидрид клетками подвергается расщеплению. Образовавшиеся остатки соединения попадают при приступе подагры в сосудистое русло. Здесь аминогруппы утилизируются, а уратные молекулы попадают прямым путем в почки и выводятся из организма. Нуклеофосфатид также подвергается расщеплению на фосфорно-азотные соединения. Эти молекулы, попадая в кровоток, связываются белками плазмы и в таком виде сохраняются в организме. Постепенно белково-азотно-фосфорные комплексы заполняют сосудистый кровоток, серьезно мешая крови выполнять свои функции. Постоянство внутренней среды находится под угрозой, и организм при приступе подагры вмешивается в эти процессы. Вывести фосфорно-азотные соединения через почки нельзя, так как в них нет соответствующих ферментов. А рисковать своими почками организм не может. Поэтому он решает направить затрудняющие работу крови соединения в ткани для утилизации их там. Самая подходящая для этих целей ткань - соединительная, а наилучшее место - суставы. Здесь бесполезные соединения можно вывести в полость суставов и накапливать сколь угодно долго. Сказано - сделано. Непригодные вещества организм отправляет в соединительную ткань суставной оболочки, и впоследствии они проникают в полость сустава. На этом наша история о приступе подагры, казалось бы, должна подойти к концу. Однако, к сожалению, этого не случилось.

Кто мог предположить, что в соединительной ткани суставов при приступе подагры развернется настоящая микротрагедия? Никто. Строить прогнозы относительно живого индивидуума - абсолютно бесперспективное дело. Что могло разрушить сверхнадежную систему нейтрализации побочных продуктов обмена? Только непредвиденное обстоятельство, или несчастный случай. Именно это и произошло. Приступ подагры. Неожиданно на выводимые через соединительную ткань вещества прореагировали протеогликаны матрикса. Фосфорно-азотные соединения постепенно стали приводить к снижению молекулярных сил взаимодействия компонентов протеогликанов. Это привело к нарушению прочности протеогликанового каркаса. В свою очередь повысилось давление на клетки соединительной ткани. Создавшиеся условия потребовали от клеток исправления прочности своих протеогликанов. Выполнять эту необходимую меру защиты клетки приступают незамедлительно. Какую оригинальную задумку они осуществили? Логично было бы предположить, что клетки оградят протеогликаны от проходящих мимо «туристов». Эта идея правильная, но невыполнимая. Окружить каждый протеогликановый комплекс защитными веществами невозможно. Клетки пошли по другому пути. Они стали секретировать в межклеточное пространство фермент, разбивающий одну большую молекулу на две маленьких. Фосфорная и азотная части одной структуры теперь выводятся в виде более мелких молекул. Однако разумные действия клеток оказались ошибочными, как это ни печально. Возник приступ подагры.

Молекулы неорганического фосфора начали реагировать с некоторыми компонентами межклеточной жидкости, осуществляя конкурентное торможение ряда ферментных систем. Под угрозой оказалась вся деятельность клеток по строительству соединительной ткани. Что делать с неорганическим фосфором клетки не знают и посылают сигнал о помощи организму. На помощь им организм посылает полисахаридные основания для связывания фосфора. В связанном с полисахаридами виде фосфор теперь опасности для клеток не представляет. Но возникла другая проблема - фосфорно-полисахаридные комплексы вступили во взаимодействие с клетками мононуклеарного ряда. Конечным итогом этих тесных контактов стала выработка мононуклеарами защитного фермента. И вся система связывания и нейтрализации неорганических компонентов оказалась под угрозой разрушения. Организм оперативно приходит на помощь мононуклеарным клеткам, посылая им защиту в виде оградительного барьера из индифферентного вещества. Такой молекулярный барьер прервал контакты клеток с веществом, являющимся для них агрессивным. В ткани было достигнуто достаточно непростое равновесие. Слабость его состояла в непрекращающемся потоке фосфорно-азотных соединений через соединительную ткань. В ней кроме транзитных гостей находятся еще и многочисленные компоненты защитной системы. По законам физики в тканевом пространстве увеличилось осмотическое давление. Опять организм помогает при приступе подагры соединительной ткани, оказавшейся в критической ситуации. Он понижает концентрацию белка в синовиальной жидкости и, тем самым, снижается её осмотическое давление. Из области с повышенным давлением ускоряется движение жидкости. Таким образом, созданный градиент осмотического давления снял остроту проблемы.

Возникшее новое равновесие в соединительной ткани при приступе подагры вскоре нарушается. Вслед за движением неорганических структур ускоряется движение соединительнотканных ферментов в полость сустава. В создавшихся условиях организму ничего другого не остается делать, как заблокировать поступление в соединительную ткань фосфорно-азотных соединений. Дальше он пытается изобрести схему утилизации этих неорганических веществ. Организм решает использовать фосфор и азот в синтезе пуринов. Такие пуриновые продукты необходимы тканям для использования их как источника аденозиндифосфатов - энергоемких белковоподобных комплексов с неорганическим фосфором. Не следует путать пурины энергетического обеспечения тканей с пуриновыми основаниями белково-минерального обмена. Несмотря на сходное строение и одинаковое название, вещества эти разные. И выполняют они совсем непохожие функции. Остановимся на синтезе энергетических пуринов, который осуществил организм. Он происходит в микроциркуляторном русле из аминокислот и неорганических компонентов. Чтобы соединения, которые задумал утилизировать организм, могли участвовать в синтезе пуринов, их сначала надо разделить на фосфор и азот. Сделать это не трудно - сосудистые клетки секретируют соответствующий фермент для этой цели. После такой предварительной операции оба неорганических вещества включаются в синтез пуринов. Могут ли новые пурины быть полноценными? У организма были сомнения на этот счет, поэтому первоначально он направил фосфорно-азотные соединения в соединительную ткань суставов. Поскольку там произошли непредсказуемые события, синтез пуринов теперь является для организма мерой вынужденной, последней возможностью изменить ситуацию при приступе подагры.

Читатели, наверное, догадались, что в присутствии ферментов сосудистых клеток синтез пуринов не мог проходить гладко. Действительно, эти ферменты, разделившие большую молекулу неорганического соединения на фосфор и азот, повлияли на ход всего процесса синтеза пуринов. На этапе сборки аденозиновых структур произошло одно отклонение, незначительное на первый взгляд, но имевшее в дальнейшем серьезные последствия. Дело в том, что белковоподобная структура пуринов состоит из строгой последовательности аминокислотных остатков. Такая природой данная последовательность на первых, самых ранних стадиях подагры нарушается. Вместо одного встает другой компонент аминокислот. И оказывается, что в целом молекулы пуринов не могут выполнять свои прямые функции - поступать в клетки в качестве источника энергии. Что с такими неполноценными пуринами делать организму? Придумать какое-либо для них применение трудно. И организм решает перенести этот дефектный синтез в микрососуды соединительной ткани суставов для того, чтобы в остальном микроциркуляторном русле проходил нормальный процесс получения необходимых клеткам пуринов. В соединительной ткани суставной оболочки закипела большая работа - синтез и складирование не имеющих применения пуринов. И всё было бы хорошо. Но мы знаем, что соединительная ткань это многоклеточная, функционально сложная, многокомпонентная система быстрого реагирования организма. Она является своеобразным барьером между внешней и внутренней средой. Процессы приспособления начинаются именно в этой ткани, а затем продолжаются в иммунной, нервной и гормональной системах организма. Она является первым защитным рубежом, отделяющим организм от факторов внешней среды. Бурная реакция соединительной ткани при приступе подагры позволяет справиться с инфекционными возбудителями, проникновением в организм вредных продуктов, обезопасить контакт организма с внешним радиоактивным излучением. Поэтому неудивительно, что реакция соединительной ткани на присутствие неполноценных пуринов при приступе подагры проходила довольно бурно.

Проявилась эта реакция в дезорганизации основного межклеточного вещества - протеогликановых комплексов. Возникла картина приступа подагры, напоминающая ревматоидное воспаление. Небольшое различие от ревматоидного полиартрита в нашем случае состояло в относительно низких темпах тканевой дезорганизации. Организм в эту ситуацию не стал вмешиваться, так как неизвестно к чему может привести включение механизма регенерации. Клетки соединительной ткани самостоятельно пытаются выправить создавшееся положение. Идут они по тому же пути, как и при ревматоидном полиартрите - заменяют естественные протеогликановые комплексы новыми, без гликозаминогликанов. Но в данном случае такая мера к успеху не приводит. Деформация протеогликановых комплексов при приступе подагры продолжает медленно нарастать и это становится опасным для клеток. Снижение прочности межклеточного каркаса повышает давление среды на клетки. Они стараются его снизить, для чего заполняют пустые пространства своим белковым веществом. И больше сделать, по сути, они уже ничего не могут. Дальнейший ход неконтролируемых клетками и организмом реакций молекулярного взаимодействия можно представить в виде схемы. Синтез и секреция клетками белковых веществ - реакция их с пуринами - высвобождение из пуринов нуклеиновых кислот - реакция их с ферментами - усиление дезорганизации соединительной ткани - повышение тканевого давления на клетки - снижение клеточного метаболизма - проникновение в ткань клеточных факторов, повышающих сосудистую проницаемость (серотонин, гистамин) - банальное воспаление соединительной ткани - клиническая картина артрита -  приступ подагры. Так начинается острый приступ подагры. Как видно, у этого заболевания нет специфических черт. Они появляются позже.

Банальный воспалительный процесс и приступ подагры в соединительной ткани суставной оболочки длится без остановки около одного года. На смену ему приходит вызванный обменными расстройствами хронический суставной процесс и приступ подагры. В разгар острого воспалительного процесса вследствие значительно повышенной проницаемости сосудов в кровоток попадают дефектные пурины, и они постоянно циркулируют в крови. Стремясь вывести их через почки, организм производит ферментное их превращение в отдельные молекулы. В результате этих действий многие компоненты пуринов удается вывести. Остаются лишь уратные и оксалатные фрагменты, которые скапливаются в микроциркуляторной системе. Вывести их не удается, для этого в почках нужны соответствующие ферменты. Но длительное пребывание уратно-азотных и оксалатно-фосфорных молекул в микроциркуляторном русле невозможно, так как затрудняется тканевой обмен. Поэтому организм вынужден отправить эти соединения в депо - соединительную ткань суставной оболочки. Здесь ураты и оксалаты погасили, как ни странно, острое воспаление, но привели к другим неприятностям. Ураты вступили в реакцию с клеточными факторами воспаления и снизили их активность, что повлияло на весь ход воспалительного процесса в ткани -  приступ подагры. При этом ураты стали разрушаться и отдельными фрагментами поступать в кровоток. Дальше следует их утилизация в цикле белково-минерального обмена. Оксалаты вступили в реакцию с тканевыми ингибиторами протеиназ, полностью выключив их из работы. Без этих ферментных веществ прекратились реакции тканевого реагирования. Это привело к инфильтрации ткани клетками крови, в основном, моноцитами. В условиях стихания воспаления клетки соединительной ткани начинают ремонт протеогликановых комплексов. Но им мешают молекулы неорганических веществ. Чтобы их нейтрализовать, клетки секретируют ряд ферментов. Ураты и оксалаты ими разрушаются, и их части поступают в кровоток. Задача, казалось бы, решена полностью. Однако не всё просто оказалось с выведением фрагментов разрушенных молекул.

Фрагменты уратов, циркулируя в крови, повышают концентрацию мочевой кислоты. В дальнейшем это ведет к усиленному выведению её через почки. А в ткани почек откладываются уратно-азотные молекулярные комплексы, которые не могут пройти через почечные канальцы. Такие комплексы появляются в соединительной ткани суставной оболочки и накапливаются там -  приступ подагры. Присутствие здесь моноцитов крови и стимуляция их уратно-азотными структурами привлекает лейкоциты в суставную оболочку. Молекулы неорганического соединения захватываются лейкоцитами и помещаются в специально образующиеся вакуоли в их цитоплазме. Банальный воспалительный процесс стихает, однако хроническая дезорганизация соединительной ткани продолжает протекать бессимптомно. В клиническом течении острого приступа подагры наступает временная ремиссия, хоть и неполная. Прерывается она самопроизвольно. Что при приступе подагры происходит, рассмотрим более подробно.

Количество минеральных соединений, образующихся при разрушении ненужных пуринов, увеличивается с каждым днем. Размещать их в тканях становится всё труднее и труднее. В эту ситуацию вмешивается организм. Разгрузить ткани от пребывающих постоянно веществ неорганической природы у организма есть только один путь - поместить их в полость суставов. Для выполнения этой задачи используются лейкоциты, которые захватывают по нескольку молекул и направляются с ними к наружному, свободному от клеток, участку оболочки. Часть лейкоцитов остается здесь, а часть проникает в полость сустава - возникает приступ подагры. Через некоторое время синовиальные лейкоциты пытаются освободиться от молекул неорганического вещества в их цитоплазме, чтобы вернуться в кровяное русло. Такая операция проходит успешно. Однако накопление в синовиальной жидкости неорганических соединений постепенно увеличивает осмотическое давление среды. Достигнув своего максимума, оно создает предпосылки для обратного тока неорганических веществ в ткань. А это в свою очередь приводит к стимулированию моноцитов и новому привлечению в ткань лейкоцитов. Весь процесс захвата молекул уратов и оксалатов, а также транспортировка их лейкоцитами в полость суставов повторяется. И этот процесс мог бы повторяться бесконечно долго, если бы не одно обстоятельство. Всё дело в постоянном потоке веществ, не находящих применения в организме, в соединительную ткань суставной оболочки. С течением времени лейкоциты уже не могут справиться с ролью перевозчиков уратно-оксалатных комплексов. Они прекращают движение из синовиальной жидкости в ткань, а неорганические соединения начинают постепенно накапливаться в межклеточном пространстве соединительной ткани. В результате повышается осмотическое давление тканевой среды, а это ведет к притоку жидкости из сосудов в результате повышения их проницаемости. Возникает отек ткани и новое подключение клеточных факторов воспаления - продолжается приступ подагры

Отличается ли острое воспаление, возникшее сейчас, от начального? Не отличаются два острых воспалительных процесса только по механизму своего развития, а в остальном различия между ними довольно существенные. В новом периоде развития заболевания соединительная ткань суставной оболочки имеет качественно другое состояние. Здесь протекает хронический ревматоидный процесс, а также имеется большое скопление клеток крови - лейкоцитов и моноцитов. Кроме того, межклеточное пространство соединительной ткани наполнено молекулами неорганических соединений - уратов и оксалатов. И, наконец, здесь скопилось определенное количество продуктов дезорганизации протеогликановых комплексов - глюкозаминов и хондроитинсульфатов. Естественно, что воспалительный процесс в таких условиях будет протекать по-другому - менее остро, но длительно. С этого момента возникает этап непрерывно длящегося острого воспаления соединительной ткани суставной оболочки. Продолжается такой процесс на протяжении всей жизни больного. А начался он, помните, с небольшого сбоя в синтезе железозависимой части пуриновых оснований. К болезни отложения кристаллов уратов в тканях, или к классической картине подагры, это заболевание не имеет отношения. Нам показалось правильным его назвать острый приступ подагры по ряду причин. Во-первых, в течении острого приступа подагры внезапно возникающие обострения напоминают аналогичные периоды обострений при хроническом подагрическом артрите. Во-вторых, выявляемое при этом заболевании повышение уровня мочевой кислоты в крови и появление её в моче, тоже напоминает метаболические нарушения, свойственные подагре. И, в-третьих, имеется еще одно сходство этих суставных процессов - они протекают с периодами обострений и стихания обострений, без ремиссий.

При первых проявлениях раннего этапа, то есть в периоде начального воспаления, острый приступ подагры мало отличается от других воспалительных заболеваний суставов в ранней стадии (ревматоидный полиартрит, болезнь отложение кристаллов пирофосфата кальция и другие). Поставить правильный диагноз в таких случаях не представляется возможным. С наступлением этапа хронического воспаления клиническая картина острого приступа подагры принимает некоторые специфические черты. Обращает внимание присущая исключительно этому заболеванию локализация суставного процесса. На обеих кистях поражаются только пястно-фаланговые суставы. В этих суставах наблюдается типичная картина артрита. Наряду с пястно-фаланговыми могут поражаться и любые другие суставы. Они выглядят как при сходных воспалительных заболеваниях. Боли в суставах при остром приступе подагры особенно выраженные. Утренняя тугоподвижность беспокоит больных в меньшей степени, чем боли.

Диагностика приступа подагры. Клиника воспалительного поражения одних пястно-фаланговых суставов кистей в сочетании с артритом других суставов. Повышение показателей воспалительной активности процесса. Повышение уровня мочевой кислоты в крови (иногда и в моче). Остеопороз костей и сужение щелей суставов на рентгенограммах.

Лечение приступа подагры. Нестероидные противовоспалительные препараты. В период обострений - внутрисуставные инъекции стероидных гормонов в крупные и средние суставы. На мелкие суставы - фонофорез гормональных мазей. В период стихания обострения - природная физиотерапия.

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...