Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций, относится к числу наиболее сложных и недостаточно решенных проблем современной вертеброхирургии. В частности, сохраняют актуальность поиски путей и способов реализации высокоэффективной анестезиологической защиты, разработки более информативного интраоперационного мониторинга состояния функции спинного мозга, поиск возможностей снижения интраоперационной кровопотери, рационального выбора режимов ИВЛ, интраоперационного контроля кардиогемодинамики и состояния гемодинамики в легких.
За последние два года, в центре Материнства и детства г Астаны, была проведена хирургическая коррекция сколиотической болезни 45 пациентам. Все пациенты представлены в основном двумя возрастными группами: от 7 до 15 лет - 29 больных, от 15 до 18 лет - 15 пациентов, и один пациент был прооперирован в возрасте 2 лет.
Безусловно, степень операционно-анестезиологического риска всегда будет высокой с учетом объема предстоящего оперативного вмешательства,.
План предоперационного обследования больных включает: общеклиническое исследование, рентгенографию легких, определение функции внешнего дыхания (ФДВ).
При необходимости план предоперационного обследования расширяется и включает необходимые дополнительные исследования, в частности, запись ЭЭГ, РЭГ, ультразвуковое исследование сердца, заключение ЯМР-томографии, определение КОС, иммунологическое исследование крови, консультации врачей других специальностей - кардиолога, эндокринолога, нефролога и др.
В 65% случаев у детей со сколиотической болезнью выявлялась сопутствующая патология (аномалии развития клапанных структур и хордального аппарата сердца, патология легочно-бронхиальной системы, заболевания мочевыделительной системы, патология эндокринной системы, заболевания ЛОР-органов и т.д.)
Предоперационная подготовка проводилась в условиях профильного отделения.
Для достижения адекватности общей анестезии необходимо реализовать следующие возможные эффекты:
- торможение психического восприятия путем выключения сознания (гипноз, глубокая седация);
- блокада болевой (афферентной) импульсации (аналгезия);
- торможение нейровегетативных реакций (гипорефлексия);
- выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия);
- поддержание адекватного газообмена и кровообращения
В среднем продолжительность анестезиологического пособия составила 7 часов 40 минут. Поэтому, как оптимальный метод анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза, нами выбрана общая анестезия, с использованием ингаляционных анестетиков и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), по методу низкопоточной анестезии в сочетании с препаратами нейролептаналгезии (НЛА).
После предварительной стандартаной премедикации, проводилась индукция в общую анестезию либо ингаляционным способом (кислород + севофлуран), либо внутривенно (профол) с последующей ингаляцией газонаркотической смеси.
Далее, после введения миорелаксантов короткого действия дитилина (листенона) в дозе 0,5-1,0 мг/кг и преоксигенации, под контролем прямой ларингоскопии, проводилась атравматичная интубация трахеи, с использованием интубационной трубки с манжетой, соответствующей возрастной градации. После интубации, ребенок переводился на искусственную вентиляцию легких.
Хирургическое обезболивание обеспечивается раствором фентанила болюсно После укладки больного на операционном столе и по окончании индукции, начинается подача низких потоков свежих газов не более 1,0 л/мин.
Анестезиолог сталкивается с трудностями при проведении наркоза: положение больного на животе (ограничение экскурсии грудной клетки и живота), больной укладывается на ортопедический стол в данной позе, если нет стола, укладывают валик на грудную клетку и тазовую область, для нормальной экскурсии грудной клетки.
Наблюдение за больными во время анестезии всегда должно быть комплексным. Комплекс наблюдения включает: клиническое наблюдение за состоянием больного, мониторное наблюдение и периодическое, в зависимости от клинической ситуации, лабораторное или иное исследование. С учетом современных требований в отношении мониторинга при сложных хирургических вмешательствах, начато применение мониторов, которые отслеживают практически все витальные функции, что позволяет предотвращать на ранних этапах возможные осложнения и повышать управляемость анестезиологического пособия.
Использовался наркозно-дыхательный аппарат «Drager Primus» (Германия), который позволяет мониторировать параметры ИВЛ. Показатели гемодинамики, пульсоксиметрия, кардиомониторинг, фиксировались при помощи монитора «Nihon Kohden» BSM 2301K (Япония). Таким образом, во время операции мы проводим динамическей мониторинг NIBP, P, ECG, SaO2, EtCO2, полные параметры ИВЛ. Каждые два часа, или чаще (по показаниям), контроль показателей красной крови и КОС.
Инфузионно-трансфузионная терапия является принципиально важным элементом анестезиологического обеспечения. Цель ее состоит, в поддержании такого уровня волемии, при котором обеспечивается эффективная центральная и периферическая гемодинамика, достигаемая своевременным восполнением гиповолемии. Тактика выбора объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии, определяется на основе количественного учета объема и темпа кровопотери, контроля за показателями гемодинамики, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита и контроля почасового диуреза.
Для обеспечения инфузионной поддержки нами применяются растворы кристаллоидов, в объеме 10,0 мл/кг/час, с индивидуальными колебаниями от 6 до 17 мл/кг/час, в зависимости от объема кровопотери. Причем, от 40 до 50% объема инфузии, осуществляется до начала операции и травматичных этапов. Цель такой «опережающей» тактики инфузионной терапии - предупреждение отрицательных реакций гемодинамики.
Выполнение этапа заднего спондилодеза характеризуется значительным увеличением объема и темпа кровопотери. При этом меняется объем, темп и качество инфузионно-трансфузионной терапии: используются растворы кристаллоидов в объеме 8-12 мл/кг/час, с индивидуальными колебаниями до 25 мл/кг/час. Плазмотрансфузия проводится в пределах от 10 до 20 мл/кг, что составляет от 25 до 100% от объема учтенной кровопотери. Гемотрансфузия выполняется в объеме от 50 до 100% в зависимости от объема операционной кровопотери. Показатели гемодинамики на этапе заднего спондилодеза, при таком подходе к программе инфузионно-трансфузионной терапии характеризуются стабильностью.
Завершение операции не означает прерывания инфузионной терапии. Она проводится обычно в течение трех суток, послеоперационного периода и направлена на качественную коррекцию неизбежных сдвигов ОЦК, гипопротеинемии, анемии и электролитных нарушений. В определении объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии, ведущее значение имеет направленность динамики показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. При этом наиболее ответственными в послеоперационном периоде, являются первые-третьи сутки наблюдения, так как отмечается статистически достоверное максимально выраженное снижение исследуемых показателей, что требует проведения соответствующих лечебных мероприятий.
Особенностью проведения анестезиологического пособия при коррекции сколиоза, является проведение запланированного, срочного пробуждения больного на этапе имплантации металлоконструкций, с одномоментной коррекцией деформации позвоночника (wake-up test).
Для интраоперационного пробуждения, мы используем следующую схему: миорелаксанты длительного действия вводятся однократно, сразу после индукции в анестезию. За 30 мин, до необходимого момента пробуждения, доза севофлурана уменьшается в два раза, а за 15 мин - его подача прекращается. Последнее введение аналгетиков - за 40 мин до теста. Обязательным является мониторинг, включающий АД, ЧСС, SaO2, ETCO2. При восстановлении сознания больной выполняет поступающие команды, что дает возможность убедиться в сохранности двигательной функции, в нижних конечностях. После получения убедительных для хирурга результатов, возобновляется миоплегия и поддержание анестезии проводится по прежней схеме. Проведение теста не сопровождается значимыми отклонениями контролируемых показателей.
Ответственным этапом в тактике ведения больного, после завершения операции является непосредственный послеоперационный период (24 часа после операции). Поэтому, все прооперированные дети в раннем послеоперационном периоде для интенсивного лечения и наблюдения находятся в отделении реанимации.
Восстановление адекватного самостоятельного дыхания, сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие анемии и грубых волемических расстройств являются условиями для прекращения ИВЛ, перевода больных на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией трахеи.
Обязательным компонентом послеоперационного лечения является упреждающая аналгезия, а ткаже динамический контроль показателей красной крови.
Средняя продолжительность нахождения пациента в послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии составила 3 дня. В последующем пациенты в стабильном состоянии переводились в профильное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.
Таким образом, данная методика проведения анестезии является адекватной, безопасной при проведении хирургической коррекции сколиозов, отмечается стабильность жизненно-важных показателей оксигенации, гемодинамики; во время работы каких-либо осложнений не было.
Выводы: Предложенная методика анестезиологического обеспечения гарантирует:
• эффективный уровень интраоперационной защиты больного;
• высокую управляемость анестезии;
• своевременную диагностику неврологических нарушений, определяющую дальнейшую хирургическую тактику и при необходимости медикаментозную терапию.
• снижение побочных эффектов и быстрое восстановление больного
• уменьшение осложнений в послеоперационном периоде
Комментариев нет:
Отправить комментарий