28 февр. 2012 г.

К вопросу о дефектах диагностики и лечения абдоминальной хирургической инфекции.

В структуре хирургической заболеваемости пе­ритонит и вызывающие его деструктивные поражения орга­нов брюшной полости занимают одно из первых мест. Причиной интраабдоминальных инфекционных процес­сов может быть поражение различных органов. Некроз и перфора­ция органов брюшной полости -- наиболее частая причина аб­доминальной инфекции [1].
Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, яв­ляются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Развитие внутрибрюшных осложнений чаще всего требует выполнения релапаротомии, как единственного способа их устранения и спасения жизни пациента. Наиболее частым показанием к релапаротомии является развитие внутрибрюшных инфекционных осложнений. Так послеоперацион­ный перитонит составляет 35-56% ранних внутрибрюшных ослож­нений. Смертность при послеопе­рационном перитоните чрезвычайно высока и достигает 47% и более. Частота развития осложнений после экс­тренных операций достигает 62,3%. Однако, не только высокий риск развития осложнений в неотлож­ной абдоминальной хирургии обуславливает актуальность данной проблемы. Чрезвычайно важным фактором является стёртость клини­ческой картины внутрибрюшных осложнений. Сложность ранней диа­гностики внутрибрюшных осложнений приводит к несвоевременному по­вторному хирургическому вмешательству и, как следствие, к неблаго­приятному результату лечения. Таким образом, сложность своевременной диагности­ки и безусловная необходимость их профилактики свидетельствуют об актуальности данной проблемы [2,3].
 
Наиболее частым и опасным осложнением послеоперационного периода является перитонит, который наблюдается у 0,44-9,5% опери­рованных. Поэтому очень важно обратить внимание на дефекты в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции на всех этапах оказания медицинской помощи больным с данной патологией [2,3].
С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции, анализу были подвергнуты 151 медицинская карта стационарного больного. Пациенты поступали на лечение в один из стационаров города Москвы в период с 2000 по 2008 годы. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в различных отделениях стационар. Из них 75 (49,7%) женщин и 76 (50,3%) мужчин. Средний возраст составил 55,56±18,022 лет, минимальный - 17 лет, максимальный - 89 лет. Длительность нахождения в стационаре составила в среднем около 6,03±3,86 суток, минимум - сутки и менее (4 часа), максимум - 16 суток.
Для того чтобы исследование было как можно более объективным были выделены определенные критерии отбора карт. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных. Из объективных факторов, способствующих возникновению дефектов оказания медицинской помощи, допускалось наличие всего двух: тяжелое состояние больного, тяжесть заболевания и кратковременность пребывания в ЛПУ.
Необходимым критерием отбора служило и то, что срок от начала заболевания до госпитализации не должен был превышать 36 часов.
Среди 151 больного, направленного СМП на стационарное лечение, в 92 случаях (60,93%) диагноз был изменен. Наиболее часто диагностируемой СМП патологией явились острый холецистит (20,53%), острый панкреатит (19,21%), кишечная непроходимость (13,25%). Количество измененных диагнозов среди этих патологий в среднем составляет 70%, что свидетельствует о недостаточной квалификации работников СМП в диагностики данной группы патологий. Все больные были госпитализированы в хирургические отделения.
Наиболее частыми причинами для госпитализации явились острый холецистит и осложнения ЖКТ (21,19%), язвенная болезнь и её осложнения (18,54%), ущемленные грыжи (12,58%).
При анализе патологоанатомических заключений, в структуре патологоанатомических диагнозов первое и второе место среди основных заболеваний занимаю острый холецистит и осложнения ЖКБ и перфоративные гастродуоденальные язвы и осложнения язвенной болезни - 21,86% и 21,20% соответственно. Далее по частоте стоят злокачественные опухоли органов брюшной полости (13,25%) и ущемленные грыжи (12,58%).
Дальнейший анализ показал, что совпадение основного заболевания диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов отмечено в 58 случаях. Совпадение окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 110 случаях. Совпадение диагнозов при поступлении и патологоанатомических диагнозов - 52 случаях.
Можно выделить несколько вариантов совпадений основного заболевния в диагнозах. Совпадение основного заболевания диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов отмечено в 68 случаях. Совпадение осовного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатмических диагнозов можно отметить в 88 случаях. Совпадение во всех трех диагнозах - 52. Отсутствие совпадений во всех трех диагнозах - 45 случаев.
Совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза - 9 случаев. Совпадение диагноза направившего учреждения и патологоанатомического диагноза - 4 случая, без совпадения какого-либо из них с окончательным клиническим диагнозом.
Из 151 случая совпадение окончательного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено всего в 61 (40,39%) случае.
Из общего числа случаев, первичное оперативное вмешательство проводилось лишь у 117 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 70 оперированных больных. Наиболее часто развитие послеоперационных осложнений отмечено у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и её осложнений (28%). Всего выявлено 96 случаев развития послеоперационных осложнений после первичного оперативного вмешательства.
На первом месте среди послеоперационных осложнений стоит послеоперационный перитонит (33 случая), несостоятельность кишечных швов и анастомозов (33 случая), нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей (12 случаев).
Из клинически выявленных 96 случаев развития послеоперационных осложнений после первичного оперативного лечения:
Развитие одного послеоперационного осложнения отмечено в 42 случаях;Развитие двух послеоперационных осложнений отмечено в 24 случаях;Развитие 3-х послеоперационных осложнений - в 2-х случаях.
У двух больных отмечено развитие такого послеоперационного осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.
Наиболее распространенным дефектом хирургического лечения является такое собирательное понятие как «технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа или отсутствие ассистента» - отмеченный в 67 случаях. Одно из первых мест занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства - 35,7%: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 54 больных и составила в среднем 16,04 часов, минимум - 2 часа, максимум - 120 часов.
Количество повторных оперативных вмешательств составило 45 случаев. Релапаротомия была произведена в 33 (88,6%) случаях, вскрытие и дренирование флегмоны передней брюшной стенки - в 3 (6,9%) случаях, ушивание эвентрации - в 2 (4,5%) случаях.
Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часов, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.
Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.
Трижды оперативное лечение у одного больного проводились в 5 случаях. В одном случае причиной оперативного лечения послужил прогрессирующий перитонит и развитие во втором послеоперационном периоде панкреонекроза. В других четырех случаях операции проводились по поводу эвентрации внутренних органов.
При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов удалось выявить, что у 47 из 117 больных, подвергшихся оперативному лечению, в послеоперационном периоде не было диагностировано все или одно ведущее смертельное осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки или послеоперационной раны. Всего было выявлено 60 не диагностированных осложнений.
Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 33(55%), нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей - 8 (13,3%) случаев, абсцесс брюшной полости - 6 (10%) случаев, острая язва с перфорацией и некроз участка кишечника - по 4 (6,6%) случая, внутрибрюшное кровотечение - 3(5%), прогрессирующий перитонит - 2 (3,3%).
Следующим этапом исследования стал анализ дефектов оказания медицинской помощи путем комплексного анализа истории болезни.
Анализ дефектов проводился по следующей схеме [4,5]:
Дефекты в оказании медицинской помощи (ДОМП);Дефекты диагностики (ДД);Дефекты лечения (ДЛ): а) Общие;
б) Лечебно-хирургические;
в) Лечебно-тактические;
Дефекты организации медицинской помощи (ДОРМП);Дефекты ведения и оформления медицинской документации (ДВОМД):
а) Дефекты написания заключительного клинического диагноза;
б) Недостатки ведения истории болезни.
Всего анализ проводился по 122 пунктам.
Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило - 2745 случаев.
Дефекты в оказании медицинской помощи - 7 случаев (0,25%).
Дефекты диагностики - 847 случаев (30,86%).
Дефекты лечения - 793 случая (28,88%), из которых:
а) Общие - 230 (29,01%);
б) Лечебно-хирургические - 311 (39,22%);
в) Лечебно-тактические - 252 (31,77%).
Дефекты организации медицинской помощи - 103 (3,76%).
Дефекты ведения и оформления медицинской документации - 995 (36,25%), из которых:
а) Дефекты написания заключительного клинического диагноза - 327 (32,86%);
б) Недостатки ведения истории болезни - 668 (67,14%).
Таким образом, можно заключить, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
Результаты исследования показывают, что непосредственно от ка­чества выполнения лечебно-диагностических мероприятий зависит результат лечения пациентов.
Список литературы:
Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагнос­тика, антимикробная терапия: Практическое руководство. / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. -- М.: Литтерра, 2006.Ханевич М. Д., Бордаков В. Н., Зубрицкий В. Ф. Послеоперационная интраабдоминальная инфекция в неотлож­ной хирургии. СПб: Аграф +, 2009.Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Послеопераци­онные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии. -- М.: Колос, 2010.Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Моск­ва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. - 2008. - 399 с.Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. - СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. - с. 6-13, с. 47-54.

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...