28 февр. 2012 г.

Лечение плеврального выпота при раке яичников

 При раке яичников верификации плеврального выпота придается особое значение.
В  зависимости  от  причины  плеврального  выпота,  меняется  стадия  заболевания  и,
соответственно, тактика терапии.   Истинное метастатическое поражение плевры при раке
яичников бывает не очень часто – до 10% (1). Чаще всего причина выпота – пропотевание
асцитической  жидкости  через  микропоры  диафрагмы,  в  этом  случае  введение
химиопрепарата  в  плевральную  полость  ничего,  кроме  неблагоприятных  последствий  -
образования плевральных спаек - не даст. При регрессии асцита в результате системной
химиотерапии плевральный экссудат самостоятельно рассасывается. 
 Большие  опухолевые  конгломераты  в  брюшной  полости  оказывают  негативное
действие  на  деятельность  всех  основных  систем  организма,  нарушают  нормальное
соотношение  и  «добрососедские  взаимоотношения»  брюшной  и  плевральной  полостей,
поэтому      сердечно-лѐгочная  недостаточность,  в  той  или  иной  степени,  имеется  у  всех
больных раком яичников. Ограничение экскурсий диафрагмы, еѐ высокое стояние, крайне
тяжело  отражаются  на  состоянии  больной  даже  при  небольшом  плевральном  выпоте.    
Когда предполагается лечение цисплатином на режиме гидратации, у пациенток пожилого
возраста,  даже  при  отсутствии    полисерозита,    возможен  переход  «скрытой»  сердечно-
лѐгочной недостаточности в стадию с клиническими проявлениями. Поэтому врач должен
чѐтко  рассчитать прогноз и принять решение в пользу плевральной пункции даже при
небольшом  выпоте,  вопрос  о  целесообразности  введения  химиопрепаратов  в  полость
плевры должен решаться отдельно. 
             Если  доказано  метастатическое  поражение  плевральных  листков  и  количество
экссудата  невелико,  также  не  следует  торопиться  с  локальной  химиотерапией,
невозможно  дифференцировать    какой  процент  экссудации  обусловлен  метастазами  по
плевре, а какой – пропотеванием асцитической жидкости из брюшной полости. Проведите
1-2  курса  системной  химиотерапии  «золотого  стандарта»,  первая  линия  часто  бывает
весьма результативной.  Не смотря на возможность локального действия цитостатика  на
опухолевые  клетки,  основная  роль  в  реализации  эффекта  принадлежит  воспалению 
плевральных  листков  с  последующей  облитерацией  полости,  что  имеет  типичные
клинические проявления – боли и ограничение дыхательных экскурсий.  Сколько бы ни
говорили  о  минимальных  токсических  реакциях,  возникающих  при  инстилляции
химиопрепаратов, они есть и степень их тяжести индивидуальна. Поэтому при обширном
опухолевом  поражении  брюшной  полости  и  малого  таза  первые  несколько  дней  после
внутриполостного введения цитостатиков не удаѐтся видимо улучшить состояние больной
и купировать патологическую сердечно- лѐгочную симптоматику.
            При  рецидиве  рака  яичников,  особенно  раннем,  надежда  на  успех  системной
терапии меньше. В этой ситуации целесообразен режим выжидания – при выпоте более
500  мл  разумно  терапию  начать  с  плевральной  пункции,  провести  системное  лечение,
сделать через 1-2 недели после цикла рентгенологический контроль  и уже тогда принять
решение о  целесообразности введения химиопрепарата в полость плевры.

          При раке яичников  по степени убывания эффекта цитостатики можно расположить
следующим образом:
                                                      цисплатин,
циклофосфан, тиофосфамид,
этопозид, блеомицин,
доксорубицин, митомицин,
митоксантрон,
фторурацил.

Основным  лимитирирующим  фактором  применения  цисплатина  является
нефротоксичность,  которая  достигает  20-30%  после  дозы  50  мг/М2,  при  двукратном
увеличении дозы – свыше 75% (2). Снижение почечного кровотока регистрируется уже на
дозе  цисплатина  20  мг/М2  (3,4).  Умеренное,  но  стойкое  снижение  гломерулярной
фильтрации отмечается и в отдалѐнные сроки после системной терапии (5). Многократное
введение  цисплатина  приводит  к  кистозной  дегенерации  и  интерстициальному  фиброзу
почек (5). Параллельное системное и локальное применение цисплатина  в стандартных
дозах  чревато  тяжелой  почечной  токсичностью,  поэтому  системно  надо  вводить
цисплатин,  а  локально  –  препарат  другой  группы.  Карбоплатин    обладает  значительно
меньшей  почечной  токсичностью,  но  если  его  использовать    совместно  с
внутриплевральным  введением  цисплатина    50-70  мг/м2    3-4  раза,  то  тубуло-
интерстициальный  некроз  почечных  канальцев  не  заставит  себя  ждать.  А  вот  все
остальные препараты можно параллельно применять и для системного и для локального
введения  без  тягостных  последствий.  При  доказанной  резистентности  к  препаратам
платины, не следует их применять для лечения плеврита, нельзя сказать, что эффекта не
будет, но выраженность его  определяется  только  степенью соприкосновения листков
плевры, их асептического химического повреждения и скоростью экссудации.
Таксаны  высоко  результативны  при  раке  яичников,  но  при  наличии  опухоль-
ассоциированного  полисерозита  использовать  доцетаксел  по  причинам,  изложенным
ранее (раздел  «Лечение плеврального выпота при раке молочной железы») не   следует.
Паклитаксел,  при  таком  же  эффекте,  переносится  лучше  и  сочетаем  со  всеми
инстиллируемыми в плевру препаратами. 


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.  Лайт Р.У. Болезни плевры/М.: Медицина,1986
2.  Finley R.S.,Fortner C.L., Grove W.R./Cisplatin nephrotoxicity:a summary of preventative interventions/ Drug Intel. And
Pharm.,1985,v.19, N.5, 362-367.
3.  Fjeldborn P.,Soenser J., Helkajer P.E./The long-term effect of cisplatin on renal function/ Cancer,1986,v.58?N10, 2214-2217.
4.  Fillastre J.P., Raguener-Viotte G/Cisplatin nephrotoxicity/ Taicol.Letter,1989,v.46,n1-3,163-165.   
5.  Hamilton C.R., Briss J.M., Horwich A./The late effects of cisplatinum on renal function/ Eur.J.Cancer,1989, v.25,N 2,185-189.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...