28 февр. 2012 г.

Применение ларингеальной маски у детей

Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении безопасности пациента, как во время операции, так и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периоде, в выключении сознания больного в процессе операции, в защите пациента от операционной травмы. Исходя из этого, в арсенале анестезиолога должен быть большой набор препаратов, методов, средств для проведения адекватного наркоза.
В практике детского анестезиолога, когда выключение сознания пациента обязательно, вопрос о выборе средств поддержания проходимости дыхательных путей остается очень важным.
Среди всех способов обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии всегда доминировали лицевая маска и эндотрахеальная трубка. Несмотря на то, что интубация трахеи остается «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, ее проведение требует от исполнителя наличия опыта и определенного мастерства, а также прогнозирование и ожидание ряда грозных осложнений, как во время операции, так и после нее (гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и продукции мокроты, возникновение ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде).
Внедрение в детскую анестезиологическую практику ларингеальной маски позволило избежать подобных проблем. Она стала альтернативой применения как воздуховода, так и эндотрахеальной трубки. Однако ларингеальная маска используется в детской практике с осторожностью, особенно у детей младшего возраста.

Цель исследования: определить возможность применения ларингеальной маски при различных оперативных вмешательствах у детей
Материалы и методы исследования.
Материалом исследования стали 56 детей разного возраста (от 2 до 17 лет) с различной хирургической патологией: врожденные пороки развития центральной нервной системы (10 - 28,58%), опорно-двигательного аппарата (30 - 53,57%), мочеполовой системы (16 - 17,85%).
Все больные были разделены на 3 возрастные группы: от 2 лет до 5 лет (12 - 21,42%), от 6 до 12 лет (20 - 35,71%), и старше 12 (24 - 42,85%).
На оснащении в отделении имеется наркозно-дыхательный аппарат Drager Primus (Германия) с использованием которого и проводилось анестезиологическое пособие; ларингеальные маски соответствующих размеров (от 1 до 4)
Премедикацию проводили с обязательным включением атропина, вводный наркоз - с использованием «Рекофола», или ингаляционных анестетиков. При достижении третьей стадии наркоза перед установкой ларингеальной маски в некоторых случаях вводился назогастральный зонд, и, после предварительной оксигенации, на спонтанном дыхании вводилась ларингеальная маска соответствующего размера. Мы использовали стандартную технику введения и методику бокового введения маски с вращением на 90° (данная методика рекомендована Глуховой Н.Ю, Москва 2008). После чего манжетка раздувалась, проводилась верификация положения маски путем аускультации легких.
В одном случае переход к анестезии с использованием ларингеальной маски был «не запланирован» и стал альтернативой при трудной интубации.
Основной наркоз осуществлялся с использованием форана, севорана, или внутривенно (реланиум, рекофол, или 20% раствор натрия оксибутирата), при необходимости в комбинации с введением 0,005% р-ра фентанила в возрастных дозировках. Дыхание оставалось спонтанным в течение всей операции, либо переводилось на управляемое дыхание.
По окончании операции, при наложении швов подача ингаляционных анестетиков прекращалась. В случае, когда проводилась ИВЛ, ребенок переводился на самостоятельное дыхание на фоне подачи кислорода. При адекватном спонтанном дыхании ларингеальная маска удалялась, проводилась санация ВДП и, при необходимости, ротовая полость дополнительно обрабатывалась марлевым тампоном. Ребенок переводился в палату или отделение интенсивной терапии.
Показатели гемодинамики, пульсоксиметрия, кардиомониторинг фиксировались при помощи монитора Nihon Kohden BSM 2301K (Япония).
Результаты исследования и обсуждение.
Предложенная методика является адекватной, безопасной при проведении оперативных вмешательствах и может служить альтернативой как инвазивной методике интубации трахеи, так и применения лицевой маски.
Использование ларингеальной маски позволило выявить ряд преимуществ и недостатков. По сравнению с лицевой маской: легче поддерживать проходимость дыхательных путей, не прибегая к применению дополнительных средств (воздуховод), одновременно освобождаются руки анестезиолога (для введения лекарств, ведения документации, мониторинга), позволяет снизить загрязненность воздуха в операционной парами ингаляционных анестетиков. Недостатки - методика постановки более инвазивна, требует наличия определенных навыков, риск травматизации дыхательных путей выше. По сравнению с эндотрахеальной трубкой: безусловно, гораздо меньшая инвазивность, альтернатива при трудной интубации, меньше риск развития ларинго и бронхоспазма, а также травмы зубов и гортани, не требуются миорелаксанты, требуются меньшие глубина анестезии и время на постановку. Недостатки: сохраняется риск аспирации, выше риск утечки и загрязнения воздуха в операционной, при изменении положения тела во время операции предпочтительнее все же использование интубации.
Ларингеальная маска в детской анестезиологической практике пока не получила широкого распространения.
Трудностью является правильный подбор размера ЛМ, поскольку ориентироваться при этом только на вес ребенка не стоит, так как часто вес пациента не соответствует возрасту ребенка, а значит, данный размер маски может не подходить к данной весовой категории.
Удалять ларингеальную маску, в статьях по использованию, рекомендуется только после полного пробуждения и восстановления тонуса пациента. Мы же пришли к выводу, что удаление маски предпочтительнее проводить в медикаментозном сне после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Выбирая между лицевой маской, ларингеальной маской и эндотрахеальной трубкой, анестезиолог в каждом случае должен сопоставлять преимущества и недостатки каждого средства для поддержания проходимости дыхательных путей с целью проведения безопасной общей анестезии.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...