Ангина

Ангина - острое инфекционное заболевание, относящаяся к группе аэрозольных антропонозов, имеющая преимущественно стрептококковую этиологию.

Из них осложненных форм

Перитонзиллит -3

Паратонзиллярный абсцесс -1 Токсическая нефропатия-2

Перитонзиллит -2

Паратонзиллярный

абсцесс -0

Токсическая нефропатия-1

при поступлении всем больным, независимо от формы заболевания брались мазки из зева и носа на БЛ (дифтерию) и микрофлору, что позволяло на раннем этапе гос­питализации исключить атипичное течение дифтерии, а опреде­ление микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, вы­являло этиологию заболевания и утверждало врача в правильности подбора антибиотика.

Результаты бактериологического исследования мазков в 2009 году:

Pseudomonas aeruginosa 3

Klebsiella pneumoniae 3

Streptococcus Pyogenus 65

Candida 2

Enterococcus 4

Streptococcus pneumoniae 5

E.coli 1

Neiseria perflava 10

Streptococcus viridians 9

Stafilococcus aureus 8

Bronchonella catarrhalis 3

Патогенной и УПМ не выявлено: 25

Посев не выполнен: 5

Результаты бактериологического исследования мазков в 2010 году:

Klebsiella pneumoniae 2

Streptococcus Pyogenus 41

Streptococcus pneumoniae 1

Stafilococcus aureus 2

Bronchonella catarrhalis 6

Патогенной и УПМ не выявлено: 14

Посев не выполнен: 7

По результатам бактериологического исследования подавляющую роль в патогенезе тонзиллитов играет β- гемолитический стрептококк (Streptococcus Pyogenus). В связи с ранним, и, часто не обоснованным назначением антибактериальных препаратов, флора не высевается, или происходит замешение патогенной флоры УПМ.

Стрептококки группы А высокочувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и неспособны вырабатывать к ним устой­чивость, что определяет особую роль этих препаратов в лече­нии больных ангиной.

Всем больным, после сбора аллергологического анамнеза, назначались препараты пенициллинового ряда: при легких ка­таральных формах ангины перорально, при средне-тяжелых и тяжелых - внутримышечно.

Некоторые вещества клеточной стенки стрептококков группы А имеют антигенное родство с определенными тканями челове­ческого организма. В результате формирующиеся при ангине факторы иммунитета способны вступать в реакции с соответствующими структурами тканей больного и вызывать их поражения. Аутоиммунные и им­муннопатологические процессы против тканей миокарда спо­собствуют развитию миокардита, против соединительной ткани

- ревматизма, против тканей почек - гломерулонефрита. Обыч­но они достигают наибольшей выраженности в тех случаях, когда несвоевременно проводится этиотропное лечение или оно осуществляется недостаточно эффективным антибиотиком.

Особенно высокие показатели аутоиммунных и иммунопатоло­гических реакций наблюдаются при повторных заболеваниях ан­гиной. Это связано с тем, что формирующиеся при каждом но­вом заболевании иммунные реакции наслаиваются на ранее развивающиеся.

Данная особенность объясняет относительно высокий уро­вень заболеваемости людей ревматизмом, миокардитом и гломе­рулонефритом после повторной ангины по сравнению с первич­ной. Большая частота аутоиммунных и иммунопатологических реакций и связанных с ним метатонзиллярных заболеваний при повторной ангине является основанием для выделения и раздельной регистрации, а также дифференцированного подхода в осуществлении лечебных мероприятий при первичных и повтор­ных заболеваниях. В связи с тем, что аутоиммунные и иммуно­патологические реакции сохраняются после перенесенной анги­ны в течение 2 лет, этот промежуток времени между двумя заболеваниями и служат критерием дифференциации указанных форм заболевания. Поэтому первичной считали ангину, возни­шую впервые или раньше, чем через 2 года после ранее пере­несенной, повторной называли ангину у больных, которые бо­леют ею ежегодно или не реже одного раза в два года. Диагноз первичной или вторичной ангины выставляются врачем отделения в день поступления больного. Доля первичных ангин составила 81 %, а повторной - 19 %. Этим больным назнача­лись полусинтетические препараты пенициллинового ряда (ок­сациллин, ампициллин, ампиокс, амписид), так и антибиотики более широкого спектра действия цефалоспорины третьего поколения. В отделении строго придерживаются кратности введения антибиотиков с целью поддержания оптимального уровня препа­рата в крови. 62 % больных поступили в 1-2 сутки заболевания с температурой до 38 и более , с выражен­ными явлениями интоксикации в виде озноба, ломоты в суста­вах, боли в горле при глотании.

31 % больных поступили на 2-4 сутки. 19 больных поступили из медицинских пунктов местных частей вследствии отсутствия эффекта от лечения, сохранения лихорадки и развития ослож­нений (паратонзилярный абсцесс, перитонзилит).

Колебания утренней и вечерней температуры тела составля­ли в лихорадочный период 1-2 градуса. Продолжительность ли­хорадки зависела от тяжести заболевания, у легких форм сос­тавила 1-3 сутки, при среднетяжелой - 3-4 сутки и тяжелой - 5-7 суток.

Повышение температуры тела в течении продолжительного времени являлось свидетельством возникновения осложнений (перитонзиллит у 3 больных и паратонзиллярный абсцесс у 2 больных). Больные, у которых развился паратонзиллярный абс­цесс курировались совместно с врачами ЛОР отделения с проведением оперативного лечения. Отсутствие осложнений, но сохранение лихорадки, интоксика­ции свыше 4-5 суток, чаще всего выявляло необходимость сме­ны антибиотиков, что подтверждалось полученными к этому времени результатами мазков из зева на микрофлору. Обычно обнаруживался стафилококк. Антибиотик пенициллинового ряда заменялся на антибиотики группы цефаллос­поринов или антибиотиками третьего порядка.

Тетрациклиновые препараты и сульфаниламиды при ангинах малоэффективны и поэтому не должны применяться. Комплекс лечения, кроме этиотропных препаратов, включал диету N 2, режим, дезинтоксикационную терапию, витамины, физиолечение.

Для стимуляции диуреза назначались эуфиллин или кофеин. Иммунные механизмы достигают наибольшей выраженности в период реконвалесценции. По этой причине метатонзилярные осложнения возникают не в первые дни болезни, а в период, когда клинические признаки ангины уже исчезли.

Вследствие этого большое значение приобретает ЭКГ иссле­дования. У 20 % реконвалесцентов при ЭКГ исследовании в от­делении выявлены явления гипоксии миокарда, нарушения внут­рижелудочковой проводимости или мышечные изменения (умеренное смещение ST ниже изолинии, изменения зубца T, двухфазный или отрицательный, уширение QRS и QRST). Их час­тота, выраженность, продолжительность не зависят от клинических форм ангины и ее тяжести и по литературным данным могут сохранятся до 1-3 месяцев и даже больше.

В острый период ангины наблюдался в ос­новном нейтрофильный лейкоцитоз (9-15 * 10 ). В большинстве случаев нарушения гемограммы исчезали на 5-6 сутки нормаль­ной температуры тела. СОЭ же в это время, как правило оста­валась повышенной, в последующем она относительно быстро нормализовалась. Однако при возникновении осложнений СОЭ повышалась еще больше (15 случаев). У 12 % больных в острой стадии болезни выявлялась микрогематурия, которая обуслов­лена воздействием токсинов на ткань почек. С исчезновением синдрома интоксикации эти нарушения исчезали. Патологичес­кие изменения на 5- 6 сутки нормальной температуры могут свидетельствовать о наличии нефрита.

Продолжительность лечения:

в/сл по контракту - 11,85±1,1 к/дн.

в/сл по призыву - 15,31±3,2 к/дн.

Выписка реконвалесцентов осуществлялась с обязательной бициллинопрофилактикой бицилином-5 в дозе 1.5 млн. ЕД. или бицил­лином-3 в дозе 1.2 млн. ЕД. внутримышечно однократно, не ранее седьмого дня нормальной температуры тела (10-12 сутки с мо­мента поступления), при условии полного клинического выздо­ровления и при следующих показателях контрольных исследова­ний крови, мочи, ЭКГ, проводимые на 5- 6 сутки нормальной температуры тела: лейкоциты 8*10 л, СОЭ - не более 15 мм за час, лейкоциты в препарате из осадка мочи не более 8 в поле зрения, отсутствие в моче эритроцитов и цилиндров, нормаль­ные показатели ЭКГ или незначительное снижение вольтажа зубцов и расширение комплекса QRS (не более чем до 0.1 сек). Данные рекомендации приведены в монографии Ю.И.Лящен­ко ""Ангина 1985 г. Средняя длительность лечения больных ангиной у солдат и сержантов - 18,6 койко/дня, офицеров и прапорщиков - 12,8 койко/дней.

Выводы: 1. Обязательным исследованием при поступлении в стационар больных ангиной является забор мазков

из зева и носа на БЛ и микрофлору, независимо от

тяжести и форм проявления заболевания.

2. Этииотропную терапию нужно проводить препаратами пенициллинового ряда, т.к. стрептококки не спо­собны вырабатывать к ним устойчивость. Нужно строго соблюдать кратность введения препаратов и достаточную дозировку. Больным с повторной ангиной рекомендуется сразу при поступлении назначать препараты цефалоспоринового ряда третьего поколения, что подтверждается частыми высевами из зева стафилококков.

3. Лечение ангин должно быть комплексным, включая этиотропную, патогенетическую, симптоматичскую терапию.

4. Выписку больных осуществлять согласно рекоменда­циям ЦВМУ МО и монографии Ю.И.Лященко "Ангина".