Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое идиопатичесокое, медленно прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриальных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев, что приводит к уменьшению в ЦНС нейромедиатора дофамина. БП входит в число четырех наиболее частых нейродегенеративных заболеваний у пожилых людей. Распространенность БП в популяции 100 на 100000. Причем их количество возрастает с возрастом. Так, в возрасте 70-79 лет распространенность от 300 до 1800 на 100 000. К началу заболевания средний возраст составляет 54,8 + 9,9 лет (Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997).
Ядром клинической картины БП является классическая триада симптомов гипокинезия, ригидность и тремор покоя. В последующем симптоматика генерализуется, присоединяются изменения позы, нарушения содружественных движений. Речь становиться замедленной. Постуральная неустойчивость с частыми падениями, когнитивные нарушения и вегетативная дисфункция обычно присоединяются на сравнительно поздней стадии заболевания (по классификации Hoehn and Yahr 2,5 и выше).
Ядром клинической картины БП является классическая триада симптомов гипокинезия, ригидность и тремор покоя. В последующем симптоматика генерализуется, присоединяются изменения позы, нарушения содружественных движений. Речь становиться замедленной. Постуральная неустойчивость с частыми падениями, когнитивные нарушения и вегетативная дисфункция обычно присоединяются на сравнительно поздней стадии заболевания (по классификации Hoehn and Yahr 2,5 и выше).
У большинства больных с БП по мере прогрессирования заболевания появляются симптомы вегетативной недостаточности, в виде нарушения мочеиспускания, импотенции, ортостатической гипотензии, запоров, саливации и себореи. Нарушения мочеиспускания как проявления вегетативной недостаточности являются самой актуальной проблемой и свойственны многим пациентам с болезнью Паркинсона. Распространенность нарушений мочеиспускания в развернутых и поздних стадиях заболевания - 40 - 80% (Olanov C.V., Koller W.C. 1998; Araki I., Kitahara M., 2000). Расстройства мочеиспускания связаны с нарушением функции лобной доли, регулирующей функцию детрузора, что проявляется снижением произвольного контроля над актом мочеиспускания. Нейромедиаторные расстройства (уменьшение дофамина, увеличение ГАМК и ацетилхолина) вызывают нарушение регуляции детрузора, что проявляется учащенным и ургентным мочеиспусканием (гиперактивность детрузора). Редко (на терминальных стадиях болезни) отмечается снижение активности детрузора и дисфункция сфинктера уретры, проявляющееся сфинктернодетрузорной диссинергией.
Материалы и методы. Обследовано 64 больных с болезнью Паркинсона, страдающих расстройствами мочеиспускания (28 женщин и 36 мужчин) в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 62,5+9,4 лет), продолжительность БП: 8,0+3,4 лет, степень тяжести БП по шкале Hoehn and Yahr: 2,9+0,5, шкале UPDRS: 55,2+12,8. Длительность расстройств мочеиспускания 2,1+0,8 лет.
Все больные предъявляли жалобы на учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы к акту мочеиспускания и эпизоды ургентного недержания мочи. Жалобы больных и симптомы заболевания оценивали на основе анкеты, шкалы IPSS и дневника мочеиспускания, составляемого на протяжении не менее 3 дней.
Всем больным выполняли физикальное обследование, микроскопическое и культуральное исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы с определением объема остаточной мочи. Уродинамические исследования нижних мочевых путей. У мужчин определялся уровень ПСА крови. Уродинамические исследования включали урофлоуметрию, цистометрию малой скорости наполнения (30 мл/мин) и потоковую электромиографию. Исследования проводились по стандартам, рекомендуемым Международным Обществом по удержанию мочи. Из исследования были исключены пациенты с сопутствующими заболеваниями органов мочеполовой системы.
Диагноз БП установлен на основании данных неврологического обследования, оценки двигательных нарушений БП - шкалы Hoehn and Yahr и UPDRS, оценки аффективных расстройств - шкалы тревоги Тейлора и депрессии Гамильтона, оценки когнитивных нарушений - шкалы Маттиса, MMSE, оценки качества жизни - шкалы ADL, PDQ-39, QOL, оценки вегетативных нарушений - шкала О.С.Левин, Н.А.Амосова. У всех больных в ходе уродинамического обследования выявлены нестабильные сокращения детрузора.
Распространенность симптомов нарушения мочеиспускания у больных БП представлены в табл. №1
Лечение расстройств мочеиспускания у всех больных начиналось с коррекции противопаркинсонической терапии и назначения немедикаментозной терапии расстройств мочеиспускания (тренировка мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна, физиотерапия, рефлексотерапия). Далее пациенты были разделены на 4 группы. 1 группа (10 человек), которым после коррекции противопаркинсонической терапии дальнейшее специальное лечение расстройств мочеиспускания не потребовалось. 2 группа (26 человек) получали толтеродин в дозировке 4 мг в сутки. 3 группа (14 человек) получали оксибутинин в дозировке 5 мг в сутки. 4 группа (14 человек) получали троспий хлорид в дозировке 30 мг в сутки.
Эффективность лечения оценивалась на основании динамики уменьшения симптомов: учащенного дневного и ночного мочеиспускания, императивных позывов к акту мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи, а также динамики изменений двигательных нарушений, аффективных расстройств, когнитивных нарушений, качества жизни и вегетативных нарушений.
Результаты. 64 больным БП первоначально была проведена коррекция противопаркинсонической терапии, после чего у 10 пациентов было отмечено достоверное уменьшение симптомов расстройств мочеиспускания и дальнейшего специального лечения не потребовалось. Во всех трех группах пациентов, получавших препараты, также отмечено достоверное уменьшение симптомов расстройств мочеиспускания. Одна больная, принимавшая толтеродин, из-за побочных явлений от лечения отказалась. В группе оксибутинина двое пациентов отмечало сухость во рту, однако от прекращения приема препарата отказались.
Динамика изменения симптомов расстройств мочеиспускания в четырех группах после 2 месяцев лечения приведена в табл. №2.
Во всех четырех группах отмечено значительное увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, в среднем со 155 мл (86-450) до 220 мл(105-530), а также уменьшение нестабильных сокращений мочевого пузыря с 3,1 (1-8) до 1,6 (0-5). Также отмечено значительное улучшение качества жизни пациентов.
В 1 группе отмечено снижение тревоги по шкале Тейлора (с 21,8 до 17,2 баллов), в остальных трех группах отмечена тенденция к улучшению данного показателя. Во всех группах отмечалось положительная динамика показателей Депрессии у больных БП по шкале Гамильтона (в среднем с 18,1 до 14,0 баллов).
Обсуждение. На поздних стадиях БП в результате нарастающего дефицита медиатора дофамина в нейронах головного мозга, происходит накопление ГАМК и ацетилхолина, что приводит к нарушениям в автономной нервной системе. Постепенное повышение активности парасимпатического отдела приводит к повышению тонуса и возникновению гиперактивности детрузора. Этот механизм объясняет возникновение расстройств мочеиспускания у больных БП, что ухудшают качество жизни инвалидизированных пациентов, и требуют коррекции. Расстройства мочеиспускания при БП всегда являются вторичными и возникают в пожилом возрасте на поздних стадиях заболевания (средний возраст 62,5+9,4 лет, продолжительность БП 8,0+3,4 лет), осложняя течение основного заболевания.
Коррекция расстройств мочеиспускания всегда должна начинаться с коррекции противопаркинсонической терапии, что нередко приводит к уменьшению этих расстройств и не требует дальнейшей терапии. Чаще всего данное улучшение происходит на фоне добавления к противопаркинсоническим препаратам леводопы, которая уменьшает дефицит дофамина и приводит к уменьшению вегетативной недостаточности.
Всем пациентам рекомендуется проведение немедикаментозной терапии (поведенческая терапия, метод отрицательной обратной связи), однако несмотря относительную простоту и безопасность этих методов, не все пациенты способны длительно продолжать эту терапию, что объясняется пожилым возрастом и выраженностью интеллектуальных расстройств ряда пациентов.
Основными патогенетически оправданными препаратами для лечения расстройств мочеиспускания у больных БП являются препараты М-холиноблокаторов. Нами было исследовано действие трех, существующих в настоящее время на рынке М-холиноблокаторов (толтеродин, оксибутинин, троспий хлорид). Во всех трех исследуемых группах отмечено достоверное снижение симптомов расстройств мочеиспускания. Причем эффективность холиноблокаторов при этих расстройствах у больных БП оказалась выше, чем эффективность этих препаратов у пациентов с идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря по данным литературы (Д.Ю. Пушкарь,
Щавелева О.Б., 2003), что связано с доказанной, патогенетически оправданной терапией. Также среди пациентов, получавших холиноблокаторы, отмечено меньшее количество побочных эффектов, что вероятно объясняется снижением критики своего состояния среди пациентов с БП - умеренные побочные явления (например сухость во рту) эти пациенты иногда просто не замечают.
Анализ показателей цистометрии свидетельствует об увеличении цистометрического объема мочевого пузыря, а также уменьшения количества нестабильных сокращений мочевого пузыря.
В ходе исследования было также доказано, что коррекция расстройств мочеиспускания приводит к улучшению некоторых показателей, характерных для БП, таких как тревога и депрессия. Требуется дальнейшее изучение подобных закономерностей, так как нигде в литературе объяснений этому найдено не было. Вероятно, это связано с улучшением качества жизни больных БП, хотя нельзя исключить и другие механизмы.
Заключение. Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать применение М-холиноблокаторов у больных БП с нестабильностью детрузора после коррекции противопаркинсонической терапии. После проведения двухмесячного курса лечения толтеродином, оксибутинином и троспий хлоридом, все препараты показали примерно одинаковое статистически достоверное уменьшение симптомов нарушения мочеиспускания.
Литература.
Е.Л.Вишневский, О.Б.Лоран, А.Е.Вишневский //Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. - 2001Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов //гиперактивный мочевой пузырь. - 2003В.Н.Шток, И.А.Иванова-Смоленская, О.С.Левин //Экстрапирамидные расстройства - 2002Abrams P.H., Blaivas J.G., Stanton S.L., Anderson J.T. //Clinical neurourology. 2nd/Ed. R.J.Rrave, M.B.Siroky. - Boston. - 1991.Alvord E.C., Forno L.S., Kusske J.A., Kauffmann R.J., Rhodes J.S., Goetowski C.R. //The pathology of parkinsonism: a comparison of degenerations in cerebral cortex and brainstem. Adv. Neurol. 1974 №5 - p175 - 178Hattori T., Yasuda K., Kita K., Hirayama K.//Voiding dysfunction in Parkinson’s disease. Jpn J Psychiatry Neurology 1992;46:181-6 Krygowska-Wajs A., Weglars W., Szczudlik Z.D. //Micturition disturbances in Parkinson’s disease. Clinical and urodinamic avaluation. Neurol Neurochir Pol. 2002 Jan-Feb;36(1):25-32 Sakibara R., Fowler C.J. //Parkinsonian disorders and pure autonomic failure. - Seminars in clinical neurology. Vol.-1 2002. Stocchi F., Carbone A.., Inghilleri M., Monge A., Ruggieri S., Berardelli A.et al. //Urodinamic and neurophysiological evaluation in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J Neurology Neurosurgery Psychiatry 1997;62:507-11
Комментариев нет:
Отправить комментарий