28 февр. 2012 г.

Организация протезно-ортопедической помощи населению

Проблемы травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы, и как следствие - высокий уровень инвалидности, непосредственно влияющие на показатели здоровья населения, представляют собой одну из приоритетных задач не только здравоохранения, но и всего государства. По данным ФГУ ЦИТО им.Н.Н. Приорова, в результате временной нетрудоспособности от травм, а также болезней костно-мышечной системы, ежегодно теряется более 120 млн. рабочих дней и свыше 18 тыс. человек исключается из трудовой деятельности. За последние 10 лет первичный выход на инвалидность возрос почти на 20% с тенденцией омоложения возраста пациентов [5]. Анализ статистических данных свидетельствует, что неблагополучие в этой области обусловлено как социально-экономическими факторами, так и состоянием медицинской, в том числе специализированной, помощи.

Несмотря на тенденции современной травматологии проведения стабильного остеосинтеза при переломах, с целью отказа от внешней иммобилизации, в последнее время все чаще встречаются случаи (от 18 до 17%), когда жесткость фиксации оказывалась недостаточной, и для достижения консолидации все же требуется дополнительная наружная иммобилизация [7]. В то же время при использовании классических гипсовых повязок в дальнейшем нередко формировались стойкие контрактуры, и больные становились инвалидами. Прогрессирование заболеваний костно-мышечной системы (например: остеохондроз, кифоз, сколиоз, гонартроз и т.д.) также может привести к инвалидизации. Пациенты длительное время вынуждены находиться на стационарном либо амбулаторном лечении. Как правило, комплекс мероприятий, назначаемых больным, включает и использование ортопедических приспособлений. Их применяют на различных этапах реабилитации временно либо постоянно [1; 4].

Изготовление ортопедических изделий осуществляется на протезно-ортопедических предприятиях (ПрОП). Однако вне зависимости от величины и протяженности региона (область, край, республика), как правило, работает всего одна такая организация, находящаяся в административном центре. Ей по объективным причинам достаточно сложно в полном объеме и своевременно изготовить необходимые изделия, тем более на современном уровне. Кроме того известно, что пока многие новые технологии не могут быть внедрены в практическое здравоохранение из-за слабой материально-технической базы большинства лечебных учреждений страны, недостаточного бюджетного финансирования и подготовленных кадров [2)].

Начиная с 90-х годов прошлого века, наиболее простые ортопедические изделия можно приобрести в специализированных салонах-магазинах. Но, несмотря на это, получить адекватную протезно-ортопедическую помощь в полном объеме в регионах удается не всем нуждающимся.

ФГУП «ЦИТО» Минздравсоцразвития РФ и МНПО «ПАРИЗО», имея собственный большой опыт протезно-ортопедической деятельности в г.Москве, совместно разработали модель организации ортопедических салонов и мастерских для регионов и начали ее внедрять [8]. Система включала цепочку: больной - врач - региональный салон - при необходимости центральная головная организация. В г. Курск и г. Белгород к этому дополнительно были организованы филиалы ФГУП «ЦИТО» Минздравсоцразвития РФ с полномашабными мастерскими по изготовлению и подгонке протезов и ортезов, при чем в городе Белгороде открыт отдельный цех на базе детского реабилитационного санатория. Полученный первый опыт заинтересовал травматолого-ортопедическую общественность, и мы были приглашены с лекцией на IX (последний съезд травматологов-ортопедов РФ в г. Саратов (сентябрь 2010 года). Обсуждались как конкретные вопросы ортезирования, так и возможность реализации такой помощи в регионах. Совершенствованию системы, увеличению объема, характера и преемственности травматолого-ортопедической помощи в конкретных областях и подключение к решению этих задач специализированных крупных центров посвящены многие профильные конференции и симпозиумы [3].

Анализируя полученные результаты, мы наблюдаем положительный отклик как врачей, так и пациентов данного региона (новые технологии, большая доступность к современным изделиям), т.е. «шаг вперед». Однако организации находились (географически) вне лечебных учреждений, поэтому все же многим больным ортезирование оставалось недоступным. Все это побудило нас доработать разработанную и примененную схему. Для ее внедрения было получено предложение от врачей-ортопедов и организаторов здравоохранения Ульяновской области. Предварительно нашими коллегами были изучены: состояние протезно-ортопедической деятельности в городе и районах, потребности и возможности.

На сегодняшний день в области функционирует 27 стационаров, оказывающих экстренную помощь, где развернуты 1171 хирургических, 533 травматологических и 157 нейрохирургических коек, 3 круглосуточных травматологических пункта и 36 травматологических кабинетов [9]. Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями (ПОИ) и приспособлениями медицинского назначения, необходимыми для лечения и реабилитации пациентов, происходит по следующей схеме: ФГУП Ульяновское протезно-ортопедическое предприятие в основном оказывает помощь инвалидам и льготным категориям граждан. Серийного выпускаемые изделия медицинского назначения и ПОИ можно приобрести в специализированных магазинах и аптеках. Важной особенностью такой схемы является то, что последние организации являются только поставщиками и продавцами изделий (часто сотрудники не имеют даже медицинского образования) и за процесс лечения-реабилитации не отвечают, в то время как лечащие врачи имеют невысокую информированность о назначаемых ПОИ и их свойствах.

ФГУП Ульяновское ПрОП является единственным протезно-ортопедическим предприятием на территории области и располагается на выезде из города. В районах области ПрОП не имеет филиалов и представительств, поэтому все работы по изготовлению и подгонке изделий проходят лишь на его территории. Ограниченный коечный фонд не позволяет всем нуждающимся получать помощь в стационаре ПрОП, поэтому только в ряде случаев инвалиды из отдаленных районов приглашаются для изготовления протезов нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев жителям города примерку ортеза или протеза не проводят, предпочитая просто привозить готовые изделия «на дом». Хотя лицензия ПрОП до 2005 года включала в себя такие виды деятельности, как изготовление и ремонт ПОИ, а так же и реабилитацию пациентов, она называлась «реабилитационная помощь». И только после 2005 года стало необходимо лицензировать конкретные виды деятельности. Срок использования протеза или ортеза составляет от 1 года до 2 лет, и по всем вопросам обслуживания и ремонта, в том числе и гарантийного, инвалид должен самостоятельно обращаться непосредственно на ПрОП.

За последние годы прогресс в нашей отрасли очевиден. Однако пока технологии и конструкции, которые используются на предприятии несколько морально и материально устарели! (Может быть из-за полного отсутствия конкуренции?). Более того, использование их в экстренной либо отсроченной медицине нередко просто невозможно, и по многим своим характеристикам не устраивает больных и практических врачей.

Поэтому врачи-новаторы региона самостоятельно пытаются оказывать данный вид помощи пациентам в травматолого-ортопедических отделениях, используя чаще серийные ортопедические изделия (индивидуализируя их) или изготавливают индивидуальные корсеты и повязки из подручных, имеющихся в обеспечении отделения материалов. Эти специалисты убеждены, что основной идеей своей деятельности является соблюдение принципов функционального лечения, которые подразумевают раннее восстановление функции при обеспечении необходимой стабильности поврежденного сегмента, выполняемое в максимально комфортных условиях.

При анализе сложившей ситуации в регионе пришли к следующим результатам:

1. оказание протезно-ортопедической помощи осуществляется в разных (часто значительно отдаленных) учреждениях (ЛПУ может находиться за десятки, сотни километров от ПрОП), что особенно сказывается на своевременности изготовления и использования ортопедического изделия;

2. есть трудности в транспортировке больного с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата из ЛПУ в ПрОП;

3. использование устаревших технологий изготовления ПОИ сказывается на функциональности, эстетичности и сроках изготовления (до 1-1,5 месяцев).

4.несогласованность изготовления индивидуального ПОИ: у региональных, муниципальных ЛПУ и ПрОП разные бюджеты и пути их формирования.

Также в регионе имеют место и характерные общие проблемы, присущие данной отрасли:

1. отсутствие конкретного специалиста, курирующего больного, составляющего общую программу реабилитационного процесса;

2. отсутствие единых программ реабилитации, различное мнение о конкретных методиках;отсутствие контакта и преемственности между специалистами медицинских учреждений, осуществляющих различные этапы реабилитационного процесса;

3. часто недоброжелательные отношения между специалистами различных специальностей и учреждений;практически полное отсутствие взаимодействия между специалистами, осуществляющими лечебный процесс и обеспечение протезно-ортопедическими изделиями и техническими средствами реабилитации;

4. невысокое качество предлагаемых протезно-ортопедических изделий и технических средства реабилитации, низкая культура их обслуживания;низкий уровень подготовки специалистов социальной службы.

Опыт решения.

В г. Ульяновске с 2006 года нами применяется следующая модель оказания протезно-ортопедической помощи. На базе МУЗ Городская больница №4 создано ортопедо-техническое подразделение, выведенное из общего бюджетного финансирования и состоящее из кабинета приема специалиста, слепочной, мастерской и склада продукции (фото 1,2,3). Прием пациентов и выполнение работ в подразделении ведут сотрудники Центра протезирования и реабилитации «ВОЗРОЖДЕНИЕ» г.Ульяновск. Функционирует вышеназванное подразделение следующим по трем основным направлениям:

I. Индивидуальное ортезирование из современных полимерных иммобиллизирующих материалов.

В мастерской непосредственно на больном изготавливаются гильзы и повязки, являющие альтернативной заменой традиционным гипсовым. Применяются как классические конструкции, так и оригинальные, разработанные сотрудниками отделения. Получены патенты на полезную модель «Ортез для нижней конечности из полимерных материалов» (№ 90984 и № 90985 от 21.09.2009 года) [10]. При необходимости в данные повязки вносятся дополнительные элементы: шарниры, заклепки для создания функционально пригодного аппарата (фото 4,6а). Ортезы используются при разнообразной травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, причем, как в остром периоде, так и во время реабилитации.

II. Индивидуализация характеристик серийного ортопедического изделия под конкретную задачу ортезирования больного.

Нами накоплен большой опыт работы с изделиями МНПО «ПАРИЗО» и некоторых ведущих зарубежных изготовителей: «Champion» (USA), «EZY WRAP» (USA), и др. Широко используются в лечении переломов костей конечности и их осложнений постинг-ортезы, разработанные совместно с кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, производство МНПО «ПАРИЗО». Съемные ребра жесткости позволяют на этапах лечениях легко изменить форму, конструкцию и жесткость изделия. Это в первую очередь: тутор для нижней конечности на голеностопный сустав ТНО-25, кистедержатель ТРО-07, тутор для нижней конечности ТН4-13 (фото 5). При лечении заболевания опорно-двигательного аппарата применяем широкую гамму изделий: ортопедическую манжету - ОМ, корректор деформированных II и III пальцев стопы, ортопедические стельки - ОС, выпускаемые по технологии POLARIS, бандаж ортопедический поясничный БН 6-22 и др. Почему отделением были выбраны эти производители? Соответствующие характеристики конструкций позволяют легко и надежно осуществлять достижение поставленных целей при ортезировании, удобные условия поставки и цены.

III. Сложная протезно-ортопедическая помощь.

Для оказания качественной протезно-ортопедической помощи необходимо изготовление таких изделий, как аппараты-тройники, вертикализаторы для пациентов с ДЦП, корсеты Шено, сложные реклинаторы и протезы (фото 7б,8б). Технология такой помощи достаточно сложная:

в кабинете специалиста проводится осмотр врачом ортопедом, а так же определяются показания для назначения конкретного ПОИ. Здесь же происходит примерка и выдача готового изделия;

в слепочной изготавливается гипсовый негатив конечности или туловища, производится снятие необходимых замеров. Далее негативы, рентгеновские снимки, замеры и необходимые рекомендации направляются во ФГУП «ЦИТО» им. Н.Н.Приорова г. Москва, где на базе протезно-ортопедического производства изготавливают необходимое ПОИ;

В мастерской ортопедо-технического отделения МУЗ Городская больница №4 производится доработка, при необходимости подгонка изделия под индивидуальные особенности пациента, а так же последующее гарантийное и постгарантийное обслуживание.

Важной отличительной особенностью работы нашего ортопедо-технического подразделения является наличие в МУЗ Городская больница №4 медико-технической комиссии (МТК, подкомиссия ВК), заключения которой являются обязательным для составления Индивидуальной программы реабилитации в профильном филиале МСЭК Ульяновской области. Данная комиссия уникальна в г.Ульяновске и Ульяновской области, т.к. ни в одном региональном медицинском учреждении на сегодняшний день нет практики работы с инвалидами и нуждающимися в ПОИ пациентами в необходимом объеме. Такая комиссия формально существовала в Ульяновском региональном отделении ФСС (в состав ее входил даже представитель ульяновского ПрОП) до 2010 года, когда полномочия по обеспечению ПОИ и техническими средствами реабилитации (ТСР) были переданы региональному департаменту соцзащиты. Однако, по мнению многих специалистов ЛПУ города, реально функция данной комиссии нередко сводилась лишь к периодическому написанию технико-экономических заданий в рамках 94-ФЗ, а так же, составлении отчетной документации, что вызывало как трудности в видении необходимости ортезирования, так и просто недовольство пациентов.

В период наработки опыта с 2006 по 2010гг. оказалось, что в профильных филиалах ФГУ МСЭК, специалисты-эксперты не владеют информацией о ПОИ и ТСР вообще, а так же об ортезах, как о средствах реабилитации в частности. Заполнение ежегодной программы реабилитации инвалида в части, отвечающей за средства реабилитации, сводится в основном к написанию общих фраз и понятий. Например: протез верхней конечности, сменные чехлы 2 раза в год, перчатки 2 раза в год! Или: ортопедическая обувь 2 раза в год!! Или: корсет грудопоясничный средней степени фиксации!!!

Специалистами медико-технической комиссии (подкомиссии ВК) МУЗ Городская больница №4 г.Ульяновска с 2006 года проводится тщательный анализ при выборе протезно-ортопедического изделия или технического средства реабилитации, необходимого пациенту. На основании данного анализа составляется заключение МТК МУЗ ГБ№4, пациенту настоятельно рекомендуется при оформлении очередной ИПР инвалида требовать от сотрудников бюро МСЭК переносить заключение МТК в программу реабилитации.

Все вышеизложенное привело к тому, что помимо лечебно-диагностической, технической работы, ортопедо-техническое отделение МУЗ Городская больница №4 в лице своих сотрудников стало оказывать правовую поддержку пациентам и их родственникам в части оказания протезно-ортопедической помощи, обеспечения техническими средствами реабилитации (ТСР) и ПОИ. В частности, в рамках Постановления Правительства Российской Федерации от 07.04.2008г. № 240 пациентам и родственникам разъясняются их права и полномочия при общении с работниками Фонда социального страхования и Департамента социальной защиты. Дальнейшее ведение и наблюдение пациентов, получивших ПОИ и ТСР, осуществляется совместно со специалистами профильного отделения стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения города Ульяновска.

За период 2006-2010 гг. в ортопедо-техническом отделении оказана помощь свыше 1500 пациентам. Это больные в возрасте от 4 до 75 лет с острой скелетной травмой и ее последствиями, перенесшие оперативные вмешательства на костно-мышечной системе, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы.

Клинические наблюдения.

1. Пациент П., 51 год, прооперирован в СарНИИТО в октябре 2008г. по поводу асептического некроза головки левой бедренной кости: произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В декабре 2008г. через 2 месяца после операции - вывих головки эндопротеза. Вправление проводилось в ТРО УОКБ г. Ульяновск. От наложения гипсовой повязки пациент отказался. Для предотвращения рецидивов вывиха, с целью ограничения ротации, отведения и сгибания в тазобедренном суставе, пациенту наложена полимерная шарнирная повязка (фото 6а,6б), в которой он находился в течение следующих 2,5 месяцев. Через 6 месяцев с момента вывиха пациент приступил к трудовой деятельности, передвигается без дополнительных средств опоры.

2. Пациент Н., 9 лет, г. Ульяновск, Д.З.: ДЦП, спастический тетрапарез. При первичном осмотре 02.03.08г “ходит” на коленях, сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных и коленных суставов (пассивное разгибание в коленных суставах - 130-140 гр.; в тазобедренных суставах - 150-160 гр.) с трудом поддающиеся ручной коррекции. Интеллект у ребенка сохранен. На протяжении всего периода лечения получал ежеквартально курсы ЛФК, массажа в условиях ГУЗ Областная детская больница восстановительного лечения №2. Ортезирование 1 раз в год силами Ульяновского протезно-ортопедического предприятия. Аппарат шинно-кожаный был изготовлен пациенту через 3-4 месяца после снятия мерок, не использовался в виду тяжести изделия, сложности одевания и эксплуатации и роста ребенка. Динамика регресса симптомов и развития самого ребенка не наблюдалась. В ТОО МУЗ Горбольница №4 пациенту сделаны слепки конечностей и тазовой области, переданы в течение 3х дней в производственный отдел ФГУП «ЦИТО», где за 2 недели был изготовлен современный аппарат (тройник) из полимерных материалов. В течение месяца после замеров пациент получил ПОИ с рекомендациями по использованию и дальнейшей реабилитации (фото 7а,7б). Курирование пациента в течение следующих 6 месяцев показало эффективность назначенного ПОИ: на фоне активного физио-функционального лечения (ЛФК, физиолечение) он начал ходить в аппарате при помощи ходунков. При пассивных движениях коленные суставы разгибались до 180 гр., активные движения - до 160 гр. Изделие используется ежедневно.

3. Пациентка Н., 14 лет, Д.З.: диспластический сколиоз 3ст., лечилась амбулаторно и стационарно в ортопедическом отделении МУЗ ГБ №1 г. Ульяновска, ежегодно проходила курсы ЛФК и ФТЛ. В течение всего срока реабилитации периодически применяла рекомендованные врачом поддерживающие текстильные корсеты, полученные в Ульяновском ПрОПе или приобретенные в коммерческих ортопедических салонах города. Все это без результата. В МУЗ Городская больница №4 сделаны слепки, отправлены во ФГУП «ЦИТО». Уже через 10 дней пациентка одела доработанный в мастерской корсет ШЕНО (фото 8а,8б). Пациентка ежемесячно осматривалась врачом. При необходимости проводилась коррекция корсета в мастерской МУЗ Горбольница №4, и скорригированный корсет в тот же день одевался на пациентку( фото 9).

4. Пациент М., 1942 г.р., Д.З.: левосторонний гонартроз 3 ст. Серийный ортез на коленный сустав не подошел, так как гильзы ортеза выполнены для усредненной модели пациента. В связи с этим принято решение о наложении индивидуального полимерно-шарнирного ортеза для разгрузки сустава в процессе медикаментозного лечения (фото 10а,10б). В течение 2 недель обострение купировано. Пациент применяет повязку при ожидаемой повышенной нагрузке. В течение года обострений не отмечалось.Пациентка Ж.,64 года, поступила в ТРО МУЗ ЦГКБ с Д.З.: закрытый перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости без смещения. В отделении наложена циркулярная гипсовая повязка. Через 4 недели гипсовая повязка заменена на полимерно-шарнирную (рис 11а,11б). Через 5 недель с момента травмы начаты движения с амплитудой, ограниченной шарниром. В течение последующих 6 недель проводилась реабилитация и увеличение амплитуды движения. После снятия устройства движения в коленном суставе безболезненны, объем сгибания составляет 100-105 градусов. Пациентка вернулась к повседневному образу жизни без дополнительных средств опоры.

5. Пациент М. 27л., г. Ульяновск, место работы: пожарная часть №15 г. Ульяновска, Д.З.: закрытый перелом латеральной лодыжки со смещением, повреждение дистального межберцового синдесмоза правой голени. Пациент от госпитализации отказался, поэтому в условиях травмпункта произведена закрытая репозиция перелома, гипсовая иммобилизация. На Rg-снимках суставные поверхности конгруэнтны. На момент осмотра 22.05.08г.: с момента травмы 6 недель. Гипсовая повязка снята, отек мягких тканей области сустава, контрактура-объем движений до 20 град. На конечность приступает. Во избежание дальнейшей гипсовой иммобилизации и развития периферического нейродистрофического синдрома пациенту надет тутор голеностопного сустава производства МПНО «ПАРИЗО» (фото 12а,12б). В течение следующих 3 месяцев пациент получал физио-функциональное лечение (ЛФК, ФТЛ). Контрольный осмотр 24.08.08г.: отек мягких тканей области сустава значительно уменьшился, объем движений доведен до 90 град., больной наступает на конечность при помощи трости.

Хотелось бы отметить, что сотрудничество «ЦИТО-ПАРИЗО-ВОЗРОЖДЕНИЕ» привело к положительным результатам не только в практической деятельности. За период 2006-2010 гг. во всех заседаниях Ульяновского регионального общества травматологов-ортопедов не обходилось без выступления врачей данной ассоциации. Ежегодно силами столичных специалистов при поддержке регионального Министерства здравоохранения Ульяновской области проводились обучающие семинары, лекции и мастер-классы по современным тенденциям в ортезировании, классификации и практическом применении ПОИ в повседневной практической деятельности врача. Из года в год круг слушателей -участников семинаров возрастал. Теперь это не только травматологи, но и хирурги, терапевты, неврологи, ревматологи, реабилитологи (фото 13а,13б). Более того это врачи не только стационарных отделений крупных многопрофильных больниц, но и специалисты амбулаторно-поликлинической сети, частных медицинских центров.

Заключение.

Организация ортопедо-технического отделения на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений на сегодняшний день является актуальной и определена временем. Данное подразделение является структурой, оптимизирующей комплексное лечение и реабилитацию пациентов с заболеваниями и различными видами патологии. Это особенно актуально сегодня, в условиях, когда государственным протезно-ортопедическим предприятиям иногда трудно в полной мере оказывать раннюю реабилитационную помощь пациентам в части индивидуального протезирования и ортезирования. Такое отделение позволяет расширить возможности творчества в его реализации у практического врача. При совместном обсуждении и решении вопросов ортезирования врачи смежных специальностей (например, неврологи) смогут узнать новые технологии лечения известных заболеваний. Тенденция времени вносит свои задачи, в том числе и в алгоритм организации ортезирования в небольших городах.

Постоянно анализируя проделанную работу, мы продолжаем совершенствовать структуру отделения, необходимую для решения поставленных задач. При этом мы понимаем, что многие вопросы остаются открытыми: на какое количество населения либо коек необходимо такое отделение (а может быть кабинет)? В больницах какого профиля оно требуется? Нужны ли они при амбулаторно-поликлинических учреждениях (основная часть ортопедической патологии в стационарах не лечится)? И другие.

Мы убеждены, что в построении модели протезно-ортопедической помощи населению важную роль и большую нагрузку будут нести ПрОПы, но наладить более близкие отношения между ними, пациентами и больницами должны ортопедо-технические отделения.

Нам необходимо создать атмосферу понимания важности использования при лечении на месте («у постели больного») все возможности достижений нашей отрасли.

Литература:

1. Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Реабилитационная программа при лечении больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечения» посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, - Материалы; - Москва. - 2010. - С.54-55.

2. Еськин Н.А., Попова М.М., Масхулия Е.Ш. Основные результаты научных исследований по комплексной проблеме «Травматология, Ортопедия в Российской Федерации за последние 5 лет»// Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России.- Том 1.- Саратов, 2010.- с.36.

3. Котельников Г.П., Замятин В.В., Безруков А.Е., Проценко О.Н., Ардатов С.В., Ларцев Ю.В. Организация травматолого-ортопедической службы в Самарской области// Сборник тезисов и докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России.- Том 1. - Самара, 2006. - с.82-83.

4. Миронов С.П., Караблева Н.Н. Поликлиническая реабилитация больных с несросшимися переломами длинных костей конечностей.// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Том 1. - Самара 2006. - с.92-93.

5. Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М. Состояние травматолого-ортопедической службы в Российской Федерации и методы высоких технологий в диагностике и лечении травматолого-ортопедических больных.// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Том 1. - Самара 2006. - с.95-97.

6. Фадеев М.Г., Батищев Д.М., Обухов И.А. Организация травматологической службы в условиях муниципальной больницы крупного административного центра.// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Том 1. - Самара 2006. - с.111-112.

7. Никитин С.Е., Паршиков М.В., О необходимости создания ортезных мастерских в больницах травматолого-ортопедического и артрологиеческого профиля и обучения студентов и врачей ортезотерапии.// Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Том 1. _ Саратов, 2010. - с.54.

8.Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Никитин С.Е., Петухова М.Л., Зиньков Д.В., Кирильцева И.А., Саакян А.В. Пути развития ортезирования в регионах России на примере Саратова, Курска и Белгорода// Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2007. - № 4. -с.47-53.

9. Симиндейкин А.Т., Волгаев Б.К., Пахомова Н.А., Дорожно-транспортный травматизм в Ульяновской области// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Том 1. - Самара 2006. - с.107-108.

10. Стеклов А.А., Мельник В.В. Экспресс-ортезирование при травмах опорно-двигательного аппарата// Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - № 33. - с.44-45.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...