СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

Пролапс гениталий (ПГ) - частное облигатное проявление синдрома генерализованной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на уровне женской репродуктивной системы, встречающееся с частотой 28-38,9% и требующее хирургической коррекции [4,8]. Между тем, другим патогномоничным для синдрома ДСТ проявлением служит впервые выделенная З.С. Баркаганом [1] группа геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани - группа геморрагических гематомезенхимальных дисплазий (ГМД), характеризующихся повышенной кровоточивостью, или, что встречается реже, тромбофилическими состояниями [7]. Они могут иметь субклиническое течение и реализоваться только при воздействии определённых индукторов (оперативное лечение, травмы), что необходимо учитывать при прогнозировании гемостазиологических осложнений оперативных вмешательств и при назначении средств, влияющих на гемостаз [3,6].

В связи с этим изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (СТГ) при наличии ПГ, особенно в свете планируемых коррегирующих инвазивных вмешательств, представляет несомненный теоретический и практический интерес в плане оптимизации методов вмешательства, а так же алгоритма пред- и послеоперационного ведения таких пациенток [6].

Целью исследования была оценка СТГ у женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов (ОиВВПО).

Материалы и методы. Были обследованы 62 женщины. Первую группу составили 42 женщины с признаками ПГ, которым планировалось проведение гистерэктомии по поводу сочетания признаков ОиВВПО с доброкачественными новообразованиями матки и придатков, гиперпластическими процессами эндометрия. Средний возраст женщин на момент обследования составил 51,7±1,2 лет. Группу сравнения составили 20 женщин без признаков ПГ. Средний возраст женщин на момент обследования составил 54,3±1,2 лет. Степень выраженности ДСТ оценивали по шкале Смольновой Т.Ю. и др [5]. Оценку процесса распада коллагена проводили по уровню экскреции оксипролина [2]. Неполноценность коллагена соединительной ткани мелких сосудов оценивалась по геморрагическим проявлениям в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, определяющихся при наружном осмотре и пробах жгута и манжетки. Всем пациенткам проводилась морфологическая оценка тромбоцитов в мазках крови (окраска по Романовскому). Для оценки СТГ у женщин с пролапсом гениталий определялись активность фактора Виллебранда и агрегация тромбоцитов на лазерном агрегометре «Биола», индуцированная АДФ в дозе 5мМ, коллагеном 20 мг/мл, ристомицином 1,2 мг/мл.

Результаты и обсуждение. У всех пациенток с ПГ в нашем исследовании была выявлена ДСТ: легкая (маловыраженная) степень ДСТ наблюдалась у 10 (23,8%) женщин, средняя (умеренно выраженная) степень ДСТ - у 11 (26,2%), тяжелая (выраженная) степень ДСТ - у 21 (50,0%) пациенток.

У пациенток с ПГ нами выявлен достоверно высокий уровень экскреции оксипролина по сравнению со здоровыми (t=5,933, р0,01). При оценке уровня экскреции оксипролина отмечалось увеличение его уровня в зависимости от степени тяжести ДСТ: чем более выраженными были клинические проявления ДСТ, тем выше был уровень оксипролина в моче. Так, при легкой степени ДСТ уровень экскреции оксипролина составил 28,6±2,3 мг/сут, что достоверно ниже (t=-2,441, р=0,021) показателей пациенток с тяжелой степенью ДСТ, где среднее значение экскреции оксипролина составило 41,0±3,2 мг/сут. Отмечена прямая корреляция степени выраженности ДСТ и уровня экскреции оксипролина (R=0,381, p=0,014), что закономерно отражает интенсивность процесса деградации коллегановых волокон.

Характерную для ДСТ склонность к микроциркуляторной кровоточивости и легкости образования синяков отмечали 25 (59,5%) больных исследуемой группы. В группе сравнения микроциркуляторную кровоточивость отмечали 2 (10%), легкость образования синяков - 3 (15%) женщин. При сравнении групп по этим признакам выявлено достоверное отличие (U=201, Z=-3,21, p=0,001 и U=221,5, Z=-2,90, p=0,004 соответственно).

Обращает на себя внимание факт, что чем тяжелее степень ДСТ, тем выше частота геморрагических проявлений. Повышенную кровоточивость при легкой степени ДСТ отмечали 5 (11,9%) пациенток, а при тяжелой степени подобные жалобы предъявляли 13 (31,7%). На склонность к легкому образованию синяков указывали 6 (14,3%) женщин с легкой степенью ДСТ, а с тяжелой степенью - 12 (28,6%). Патогенез подобных геморрагических проявлений объясняется не только слабостью констрикции стенки сосудов вследствие патологии коллагена, но и неполноценностью коллагена как активатора тромбоцитов, а так же дисфункцией самих тромбоцитов [7].

Средний уровень тромбоцитов у больных с ПГ составил 205,8±8,0*109/л, у здоровых женщин - 274,6±6,0*109/л (t=5,609,р0,05). Таким образом, в наблюдаемой группе количество тромбоцитов приближалось к нижней границе нормы (норма 150 - 300х1012 /л). При таком уровне тромбоцитов геморрагического синдрома может и не быть, так как для обеспечения тромбоцитарного гемостаза достаточно содержания в крови 10-20х109/ л этих клеток, но при условии их функциональной полноценности [1,7].

При микроскопии мазков крови выявлен анизоцитоз тромбоцитов с преобладанием макроформ кровяных пластинок, цитоплазма окрашена менее интенсивно (до светло-голубого), содержание гранул снижено, снижено также образование отростков-псевдоподий, тромбоциты расположены агрегатами по 2-3 или единично (в норме в агрегатах от 5-6 до 14 тромбоцитов).

Уровни агрегации тромбоцитов и фактора Виллебранда при разной степени ДСТ представлены в таблице 1.

При изучении агрегатограмм у женщин, планируемых на гистерэктомию по поводу ПГ, мы выявили снижение уровня агрегации тромбоцитов со всеми индукторами. Так, средний уровень индуцированной коллагеном 20 мг/мл агрегации - 50,5±2,5% (t=-0,121, p=0,904), индуцированной АДФ 5мМ - 51,7±3,1% (t=0,401, p=0,690), индуцированной ристомицином 1,2 мг/мл - 61±2,3% (t=0,344, p=0,732). При сравнении с группой здоровых женщин по агрегации тромбоцитов, выявлены достоверные различия (t=-6,139, t=-4,984, t=-5,255 соответственно, p0,01). Уровни агрегации тромбоцитов были наименьшими у пациенток с тяжёлой ДСТ. Среднее значение уровня фактора Виллебранда составило 55±2,3%, в группе здоровых женщин - 78,9±2,8% (t=-6,255, p0,01).

Отмечаемая в наших наблюдениях повышенная кровоточивость связана именно со снижение функциональной активности тромбоцитов - дизагрегационной тромбоцитопатией, согласно классификации нарушений гемостаза при ГМД по З.С. Баркагану и Г.А. Сухановой [7].

Заключение. Таким образом, изучение показателей СТГ у женщин с ПГ позволило выявить характерные особенности первичного гемостаза, сущность которых сводится к супрессии процесса активации и дальнейшего функционирования тромбоцитов, в зависимости от степени фенотипической выраженности ДСТ и уровня деградации коллагена, что необходимо учитывать при построении тактики лечения у данного профиля больных.

Список литературы:

1.Баркаган З.С., Суханова Г.А. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: новая классификация нарушений гемостаза. Тромбоз, гемостаз и реология. 2004; 1: 58-60.

2. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Гришин В.Л., Сенчакова Т.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. Акуш. и гин. 2001; 3: 39-43.

3. Карслиева М.В. Эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция у молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани. Дис…к-та мед. наук. - Ставрополь, 2006. Мамаева А.В., Ящук А.Г. Причины постгистерэктомического пролапса гениталий. Мать и Дитя в Кузбассе. - 2005; 4 (23): 8-12.

4. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин. Клиническая медицина 2003; 8: 42-47.

5. Суздальцев А.М., Коржук М.С., Чесноков А.С. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани. Казанский медицинский журнал. 2007; 5 (17) Т.88: 148-150.

6. Суханова Г.А. Клиника, диагностика и коррекция геморрагического и тромботического синдрома при мезенхимальных дисплазиях. Дис…д-ра мед. наук. - Барнаул, 2004. Deval В., Rafii A., Poilpot S. et al. Pralapse in the young voman: Sfudy of risk factors // Gynaec. Obstet. Fertil - 2002. vol, 30. - №9. - P.673-676.