29 февр. 2012 г.

РЕСПИРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ В ДИАГНОСТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Врачи первичного звена часто устанавливают диагноз сопровождающийся нарушением легочной функции на основании клинических симптомов, анамнеза, ограничении физической активности. Опыт показывает, что доверие этим параметрам может приводить как к гиподиагностике, так и ложной диагностике бронхообструкции, не подтверждающейся нарушением функции внешнего дыхания (ФВД) [5]. Бронхообструктивные болезни сопровождаются одышкой, кашлем, хрипами и уменьшенным объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. 

Традиционно тяжесть бронхообструкции определяется процентом снижения ОФВ1, а не отношением ОФВ1/ФЖЕЛ[4]. Для оценки кривой форсированного выдоха предложено более десятка количественных показателей. В практической работе используют обычно объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) [1]. Объем форсированного выдоха за первую секунду измеряет поток и объем в течение первой секунды маневра определяющего фор-сированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и считается самым важным показателем спирометрии. ОФВ1 уменьшается в прямой линейной зависимости с ухудшением бронхиальной проходимости. ОФВ1 используется для определения тяжести бронхообструкции [2.3].Целью настоящего исследования явилось определение значимости респираторных симптомов в диагностике нарушений ОФВ1. Для этого проанализирована чувствительность и специфичность наиболее часто встречаемых респираторных симптомов: кашля, отделения мокроты, свистящего дыхания, одышки, фактора риска – курения, а так же их комбинаций.Материалы и методыВ рамках исследования ВОЗ (GARD), проводимом в Скопинском районе Рязанской области, обследованы 815 респондентов (ж-521; м-294). На них заполнены стандартизированные опросники ВОЗ, произведена спирометрия портативным спирометром micro medical. Оценивалось наличие (положительный ответ на вопрос – «Да»), либо отсутствие (ответ – «Нет») респираторных симптомов по стандартизированному опроснику ВОЗ:1. Беспокоит ли Вас обычно кашель, включая кашель после выкуривания первой сигареты или при выходе на улицу? (исключается кашель «чтобы прочистить горло»).2. Отмечаете ли Вы обычно выделение мокроты, включая мокроту после выкуривания первой сигареты или при выходе на улицу, проглатываемую мокроту? (Исключаются выделения из носа).3. Был ли у Вас когда-нибудь приступ свистящего дыхания, свистов или хрипов в грудной клетке, сопровождавшиеся чувством затруднения дыхания?4. Испытываете ли Вы одышку, когда быстро идете по ровной дороге или поднимаетесь пешком на небольшой холм?5. Курили ли Вы когда-нибудь? (Не меньше чем 20 пачек сигарет за всю жизнь или не менее 1 сигареты в день в течение 1 года (340 грамм табака за всю жизнь)).По результатам проведенной спирометрии оценивались данные ОФВ1 и % от нормы, рассчитанный по таблицам с учетом возраста пола и роста. Нарушением ОФВ1 считался показатель < 80% от расчетной нормы. Для обработки полученных данных использовался компьютер с приложениями Microsoft office.Результаты и обсуждениеТаблица 1Значимость моносимптомов в диагностике нарушений ОФВ1Симптом Чувствительность СпецифичностьКурение 28,6% 70,3%Одышка 37,8% 74,5%Мокрота 39,0% 71,9%Кашель 44,8% 73,1%Свистящее дыхание 51,6% 73,2%Среднее значение 40,2% 72,6%Определена чувствительность и специфичность каждого респираторного симптома. Наиболее чувствительным к нарушению ОФВ1, оказался положительный ответ на 3-ий вопрос «свистящее дыхание» - 51,6%. Низкая чувствительность фактора риска курения, вероятно, связана с отсутствием в этой группе «злостных курильщиков». Наиболее специфичным (т.е. гарантирующим отсутствие нарушения ОФВ1 в отсутствии симптома) является «одышка» - 74,5%.Таблица 2 Значимость комбинаций 2-х симптомов в диагностике нарушений ОФВ1Сочетание 2-х симптомов Чувствительность СпецифичностьКашель + Курение 38,0% 73,2%Кашель + Мокрота 39,0% 73,9%Одышка + Курение 48,6% 73,8%Свистящее дыхание + Курение 50,0% 73,2%Кашель + Одышка 52,4% 76,3%Кашель + Свистящее ды-хание 58,0% 74,7%Свистящее дыхание + Одышка 58,3% 75,0%Среднее значение 49,1% 74,3%Из таблицы 2 следует, что наиболее чувствительной комбинацией 2-х симптомов в отношении нарушений ОФВ1 является наличие «Свистящего дыхания» и «Одышка» - 58,3%, а наиболее чувствительными являются «Кашель» и «Одышка» - 76,3%. Следует отметить наибольшую значимость моносимптома «Свистящее дыхание» в сравнении с бисимптомами «Кашель + Курение», «Кашель + Мокрота», «Одышка + Курение».Таблица 3Чувствительность и специфичность комбинаций 3-х симптомов в диаг-ностике нарушений ОФВ1Сочетание 3-х симптомов Чувствительность СпецифичностьКашель+Мокрота+Курение 33,3% 73,4%Кашель+Мокрота+Одышка 51,1% 75,0%Кашель+Одышка+курение 57,9% 75,3%Кашель+Свистящее дыха-ние+Одышка 58,0% 76,4%Кашель+Мокрота+Свистящее дыхание 58,3% 74,7%Кашель+Свистящее дыха-ние+Курение 60,0% 74,2%Свистящее дыхание +Одышка+курение 70,0% 74,7%Среднее значение 55,4% 74,8%Наибольшей чувствительностью к нарушению ОФВ1 обладает триада симптомов: «Свистящее дыхание+Одышка+Курение» - 70%. Следует отме-тить низкую чувствительность триады «Кашель+Мокрота+Курение»-33,3%, вероятно, фактор курение требует уточнения (стаж, пачка-лет). Наиболее специфичными являются «Кашель+Свистящее дыхание+Одышка» - 76,4%.Таблица 4Чувствительность и специфичность комбинаций 4-х симптомов в диаг-ностике нарушений ОФВ1Сочетание 4-х симптомов Чувствительность СпецифичностьКашель+Мокрота+Одышка+Курение 56,3% 75,3%Кашель+Мокрота+Свистящее дыхание+Одышка 59,3% 76,4%Кашель+Мокрота+Свистящее дыхание +Курение 63,6% 74,2%Кашель+ Свистящее дыхание +Одышка+Курение 66,70% 75,2%Среднее значение 61,5% 75,3%Комбинация из 4-х симптомов «Кашель+Свист+Одышка+Курение» обладает максимальной чувствительностью в определении нарушений ОФВ1 – 66,7%. Наиболее чувствительна комбинация «Кашель+мокрота+свистящее дыхание+Одышка» - 76,4%.Таблица 5Чувствительность и специфичность 5-ти симптомов в диагностике на-рушений ОФВ1Сочетание 5-ти симптомов Чувствительность специфичностьКашель+Мокрота+ свистящее дыхание +Одышка+курение 71,40% 76,70%Комбинация из 5-ти симпомов, в том числе фактора риска курения, обладает наибольшей как чувствительностью – 71,4%, так и специфичностью 76,7%. Т.е. наличие этих признаков выявляет 71,4% лиц имеющих нарушение ОФВ1. А среди лиц, не имеющих ни одного симптома – 76,7%, не имеют нарушений ОФВ1.Выводы1. Определена чувствительность и специфичность респираторных сим-птомов в отношении нарушений ОФВ1, как основного показателя бронхи-альной проходимости.2. Чувствительность клинических симптомов, т.е. их значимость в диагностике ОФВ1, увеличивается пропорционально количеству учитываемых симптомов. Об этом свидетельствует увеличение средних величин чувствительности от моносимптомов, до комбинации 5-ти респираторных признаков: 1 симптом - 40,2%; 2 симптома - 49,1%; 3 симптома - 55,4%; 4 симптома - 61,5%; 5 симптомов -71,4%.3. Менее вариабельна динамика специфичности в зависимости от коли-чества учитываемых симптомов: 1 симптом – 72,6%; 2 симптома – 74,3%; 3 симптома – 74,8%; 4 симптома – 75,3%; 5 симптомов -76,7%.4. Следует принимать во внимание высокую чувствительность моносимптома «свистящее дыхание» - 51,6%, триады симптомов «свистящее дыхание + одышка + курение» - 70%, как предикторов нарушений ОФВ1.5. Необходимо использовать стандартизированный опросник ВОЗ, как скрининг-тест для определения нарушений ОФВ1, бронхообструктивного синдрома. 

Комментариев нет:

Отправка комментария

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...