Частота различных форм дегенеративно-дистрофических поражений суставов и их локализации

Дегенеративно-дистрофические поражения су­ставов встречаются с различной частотой и имеют типичные локализа­ции, определяющиеся функцией сустава, т. е. характером падающей на него нагрузки. Эти особенности выявляются при анализе больных, длительно нахо­дившимся под нашим динамическим наблюдением. У этих больных мы имели возможность проследить развитие патологического процесса в те­чение многих лет.

Одновременное поражение нескольких крупных суставов верхней и нижней конечностей наблюдается не более чем у 3% больных. У всех остальных — заболева­ние относится к суставам либо нижней, либо верхней конечности. При этом чаще поражается какой-либо один сустав, сравнительно нередко— оба одноименных сустава, реже — два или несколько различных суста­вов одной или обеих одинаковых конечностей.

Дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в крупных суставах нижней конечности значительно чаще, чем в крупных суставах верхней конечности.

У половины всех больных (у 49,3% их) поражается тазобедренный сустав. Частота дегенеративно-дистрофических поражений суставов нижней конечности уменьшается в дистальном направлении — у 19,3% всех больных поражается коленный сустав, а голеностопный — у 5,1% больных. В области верхней конечности наблюдаются иные соотношения. Чаще всего поражаются лучезапястный сустав и запястье — у 13,4% всех больных, затем — плечевой сустав вместе с субакромиальным — у 8% больных и, наконец, локтевой, поражения которого развиваются только у 4,9% всех больных.

Таким образом, среди суставов нижней конечности чаще всего по­ражается тазобедренный, а среди суставов верхней конечности — луче­запястный сустав и запястье, т. е. имеются обратные соотношения, объ­ясняющиеся наибольшей нагрузкой именно этих суставов среди осталь­ных суставов соответствующей конечности.

Наиболее частой формой дегенеративно-дистрофических поражений является деформирующий артроз, он обнаружен у 52,6% всех больных. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей встречается более чем у трети всех больных — у 35,3% их. Асептический остеонекроз представляет наиболее редкую форму, он выявлен у 12, 1 % больных. ,

Деформирующий артроз наблюдается преимущественно в суставах нижней конечности. Эта локализация установлена у 84,3% всех боль­ных, страдающих данной формой поражения. Дегенеративно-дистрофи­ческое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей также чаще развивается в суставах нижней конечности, но разница в частоте поражения суставов нижней и верхней конечностей при данной форме заболевания не столь велика: у 68,6% больных поражаются су­ставы нижней конечности и у 31,4% —верхней. В отличие от этого асеп­тический остеонекроз чаще наблюдается в суставах верхней конечности (у 57,5% всех больных, страдающих данной формой поражения), чем нижней (у 42,5% больных).

Наиболее типичными локализациями деформирующего артроза яв­ляются тазобедренный сустав (у 42,7% больных, страдающих данной формой поражения) и коленный (у 33,3% больных). Среди суставов верхней конечности плечевой является наиболее частой локализацией деформирующего артроза — у 10,8% больных, Деформирующий артроз лучезапястного сустава наблюдается редко.

Наши наблюдения показали также, что деформирующий артроз в суставах нижней конечности нередко достигает III стадии, а в суста­вах верхней конечности у подавляющего большинства больных не пре­вышает II стадии. Следовательно, имеются не только количественные различия в частоте, но и качественные различия в степени выраженно­сти этой формы дегенеративно-дистрофического поражения суставов верхней и нижней конечностей.

Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестрой­кой сочленяющихся костей также чаще всего развивается в области та­зобедренного сустава. Эта локализация установлена у 64,2% всех боль­ных, страдающих данной формой поражения. Однако на втором месте по частоте поражения оказался лучезапястный сустав (включая за­пястье) — у 22,6% больных. Все остальные суставы как верхней, так и нижней конечности поражаются этой формой заболевания значи­тельно реже.

Асептический остеонекроз чаще всего развивается в области луче­запястного сустава и запястья — у 42,6% всех больных с данной формой поражения. На втором месте находится тазобедренный сустав (у 34,0% больных), на третьем — локтевой сустав (у 14,9% больных) и на четвер­том— коленный (у 8,5% больных)

Таким образом, деформирующий артроз развивается и прогресси­рует преимущественно в суставах, на которые падает наиболее грубая статическая нагрузка, а кистовидная перестройка — в суставах со слож­ной функцией, включающей, помимо статической нагрузки, различные дифференцированные движения. Асептическому остеонекрозу подвер­гаются участки кости, на которые при всех условиях функции сустава падает наибольшая нагрузка. Соответственно особенностям функции суставов наиболее часто все формы дегенеративно-дистрофического по­ражения развиваются в тазобедренном суставе, а кистовидная пере­стройка и асептический остеонекроз, кроме того,— в области лучезапяст­ного сустава и запястья.

Форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава опреде­ляется также индивидуальными, главным образом возрастными, особен­ностями суставных хрящей.

Нормальное состояние сустава в значительной мере обеспечивается полноценной функцией суставных хрящей. Суставные хрящи являются образованиями бессосудистыми, лишь периферические их участки ча­стично снабжаются за счет круговой сосудистой сети, находящейся
в месте соединения суставного хряща с синовиальной оболочкой. Основ­ная масса хряща питается за счет синовиальной жидкости. Обмен веществ между синовиальной жидкостью и суставными хрящами связан с переменными сжатиями и расправлениями суставных хрящей, происходящими в процессе функции сустава. Этим объясняются общеизвестные тяжелые послед­ствия длительной иммобилизации суставов.

В суставных хрящах взрослого под влиянием всевозможных по­вреждений, включая перегрузку, возникают только процессы дегенера­ции. Однако в период роста хрящевая ткань, покрывающая суставные концы сочленяющихся костей, находится в активном состоянии и ее по­тенции к регенерации очень велики.

Вследствие этого деформирующий артроз как заболевание, в основе которого лежит первичная дегенерация суставных хрящей, развивается, как правило, у взрослых. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей также наблюдается почти исключительно у взрослых, так как в основе его лежит либо деге­нерация суставных хрящей, либо недостаточно полная компенсация хря­щевой тканью перегрузки костной ткани, В то же время асептический остеонекроз наблюдается как у взрослых, так и в период роста, проте­кая, однако, в этом периоде значительно благоприятнее, чем в более старшем возрасте.

В период роста дегенеративно-дистрофическое поражение суставов развивается только в том случае, если обычная нагрузка, нормальная для подавляющего большинства детей и подростков, в силу тех или иных, иногда неясных, причин оказывается чрезмерной для одного, реже обоих одноименных суставов данного ребенка. В этом возрастном пе­риоде чаще всего возникает остеохондропатия, т. е. асептический остеонекроз с восстановительным процессом, изредка развивается дефор­мирующий артроз, преимущественно после различных инфекционных артритов. Кистовидная перестройка у детей и подростков почти не наблюдается.

Ранее приведенные данные показали, что дегенеративно-дистрофиче­ские поражения суставов являются полиэтиологическим заболеванием. Однако по существу все их формы развиваются преимущественно вслед­ствие несоответствия степени физической нагрузки индивидуальным воз­можностям данного человека или локально данного сустава, т. е в ре­зультате хронической перегрузки сустава или иначе в результате сум­мирования множественных микротравм. Поэтому термин «микротравма­тические заболевания», предложенный А. В. Русаковым  для всех вариантов асептического некроза, очень подходит для всех дегенеративно-дистрофических поражений костносуставного аппарата, так как точнее раскрывает их природу.

Локальная неполноценность сустава создается в результате одно­кратной грубой травмы, после преодоленного артрита, при нарушениях соотношений в суставе, вследствие врожденной или приобретенной де­формации и других более редких причин. В таких случаях, как правило, возникает дегенеративно-дистрофическое поражение одного сустава, чаще в форме деформирующего артроза.

Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов может возник­нуть под влиянием профессиональной нагрузки, не соответствующей ин­дивидуальным возможностям данного человека. Здесь сказываются: степень тренированности костносуставного аппарата, общее состояние организма, условия и режим труда, быта и питания, возраст и пол, а также длительность стажа работы в данной профессии и влияние неблагоприятных метеорологических факторов. В таких случаях нередко поражаются два одноименных сустава, на которые, в силу характера профессиональной деятельности, падает наибольшая нагрузка.

Профессиональная перегрузка является самой частой причиной де- генеративно-дистрофического поражения суставов. Она обнаружена у 64% больных, попавших под наше наблюдение в связи с экспертизой трудоспособности по поводу дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. В качестве профессионального заболевания встречаются все формы дегенеративно-дистрофического поражения, осо­бенно часто кистовидная перестройка сочленяющихся костей. Она на­блюдается преимущественно у женщин, работающих в соответствующих профессиях в течение многих лет, нередко с ранней юности.

Вообще среди больных с дегенеративно-дистрофическими пораже­ниями суставов нижней конечности больше женщин, чем мужчин, И V них этот патологический процесс часто протекает тяжелее. Среди боль­ных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов верхней конечности больше мужчин. Однако это преобладание относится преи­мущественно к страдающим деформирующим артрозом, оно меньше при асептическом остеонекрозе и практически стирается среди больных с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей. У женщин пораже­ние чаще протекает тяжелее и достигает более выраженных стадий.

Как уже было упомянуто, в литературе неоднократно высказыва­лась мысль о связи дегенеративно-дистрофических поражений суставов, в частности деформирующего артроза, с различными обменными нару­шениями. Соответствующие биохимические исследования, проведенные в ЛИЭТИНе (Е. А. Сельков и Е. В. Калинина), показали, что при этих заболеваниях имеются различные тонкие нарушения обмена ве­ществ, которые объясняются влиянием на организм продуктов рас­пада, возникающих в области пораженного сустава вследствие дегене­рации и некроза тканей. Эти нарушения обмена веществ являются не причиной дегенеративно-дистрофического поражения сустава, а след­ствием его. Упомянутые сдвиги наиболее выражены при дегенеративно- дистрофическом поражении с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей во II стадии заболевания.

Особого внимания заслуживает вопрос о состоянии трудоспособ­ности при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов. Наблю­дения, проведенные в ЛИЭТИНе, показали, что деформирующий артроз в I и II стадии, как правило, не нарушает трудоспособности. Лишь при деформирующем артрозе II стадии двух одноименных крупных суста­вов, с явной тенденцией к прогрессированию, трудоспособность боль­ного оказывается ограниченной во всех профессиях, связанных с посто­янной нагрузкой именно этих суставов. Деформирующий артроз III стадии одного крупного сустава ограничивает трудоспособность боль­ного во всех профессиях, требующих постоянного напряжения данного сустава. Такое же поражение двух одноименных крупных суставов вызывает утрату трудоспособности.

Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестрой­кой сочленяющихся костей одного крупного сустава, несмотря на уме­ренность нарушений функции конечности, ограничивает трудоспособ­ность больного во всех профессиях, требующих постоянного напряжения данного сустава. Практически это относится преимущественно к тазо­бедренному и лучезапястному суставам. Тот же патологический процесс при локализации в двух крупных одноименных суставах так же как и И стадия этого заболевания одного из суставов, вызывает утрату трудо­способности во всех профессиях, требующих постоянной нагрузки этих суставов и ограничивает трудоспособность в остальных профессиях. Ки­стовидная перестройка двух крупных одноименных суставов во II ста­дии заболевания вызывает полную утрату трудоспособности.

Асептический остеонекроз встречается в экспертной практике реже первых двух форм дегенеративно-дистрофического поражения. Трудо­способность взрослых, перенесших в период роста остеохондропатию, как правило не ограничена. Асептический остеонекроз без восстановитель­ного процесса ограничивает трудоспособность больного во всех профес­сиях, требующих напряжения данного сустава. Больные, страдающие ограниченным асептическим остеонекрозом, нуждаются в хирургическом лечении, после которого трудоспособность может полностью восстано­виться.

Таким образом, клиническая картина, выраженность нарушений функции и состояние трудоспособности при дегенеративно-дистрофиче­ских поражениях суставов различны в зависимости от формы пораже­ния, стадии его, локализации процесса, количества пораженных суста­вов и профессии больного. Инвалидность может быть связана с профес­сией больного, если в анамнезе и при объективном обследовании не обнаруживается указаний на перенесенную травму или какое-либо за­болевание, предшествовавшее развитию дегенеративно-дистрофического поражения данного сустава, при многолетней работе в профессиях, тре­бующих значительной постоянной нагрузки данных суставов, и преиму­щественно при поражении двух одноименных суставов.

До настоящего времени не разработаны рациональные методы лече­ния дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Поэтому про­филактика инвалидности и профилактика нарастания инвалидности соответствующих больных могут быть обеспечены только путем пра­вильной организации их трудовой деятельности.

При решении вопросов о состоянии трудоспособности и правильном трудовом устройстве каждого больного необходимо учитывать своеоб­разие клинической и рентгенологической картины, зависящее от локаль­ных особенностей морфологии и функции данного сустава. В частности правильная диагностика, являющаяся фундаментом экспертизы трудо­способности, не может быть обеспечена без учета особенностей клиниче­ских и рентгенологических симптомов поражения отдельных суставов.,