2012-12-10

Клинический случай - бруцеллез


Бруцеллез довольно распространенный бактериальный зооноз, по данным 2004 года заболеваемость составляет 26 на 100.000 человек, а уровень смертности - 0,03 на миллион. Бруцеллез характеризуется множественным поражением и способен имитировать различные системные заболевания. Широкий клинический полиморфизм часто приводит к постановке ошибочного диагноза, задержке лечения и множеству осложнений.
При заболевании страдают ретикулоэндотелиальная система, опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая, лимфоретикулярная и центральная нервную системы, и что может проявляться разнообразной клинической картиной и осложнениями. Бруцеллезная инфекция имеет гематологические признаки, такие как анемия, тромбоцитопения, лейкопения и панцитопения. Авторы предоставляют случай изолированной и тяжелой тромбоцитопении, принятой за иммунную тромбоцитопению.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: Бруцеллез с тромбоцитопенией. 
Бригадой скорой помощи в стационар доставлен занимающийся сельским хозяйством и животноводством 49-летний мужчина. Отмечаются вялость, носовые кровотечения, экхимозы нижних конечностей и геморрагическая сыпь на спине и слизистой зева. Слабость появилась 10 дней назад, сопровождалась отсутствием аппетита и небольшой температурой, которую больной ощущал, но не измерял. Экхимозы и носовое кровотечение присоединились два дня назад. Сыпь во рту появилась за день до госпитализации. В анамнезе не отмечал ни боли в суставах, ни повышенного потоотделения.



Общее состояние средней тяжести, истощение. Температура тела 36,6 ℃. Не было выявлено ни гепатомегалии, ни спленомегалии, однако, УЗИ органов брюшной полости выявило небольшое увеличение селезенки до14,5 см, с несколькими кальцинатами, которые сформировались ранее и не связаны с настоящим заболеванием. Другой патологии выявлено не было.
Результаты ОАК, взятом в приемном отделении: гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 6,0/мл, тромбоциты 4000/мл, C-реактивный белок 35 мг/л, СОЭ не измерено.
Пациент направлен в отделение гематологии с предварительным диагнозом «Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)», начато лечение 1 мг/кг/день преднизолона.
Выполненная на 6-й день гормональной терапии биопсия костного мозга показала нормальный эритроидный и миелоидный ростки, наличие мегакариоцитов, негематопоэтических клеток не выявлено, то есть картина не противоречила ИТП. Несмотря на 15-дневное лечение 64 мг/сут преднизолона орально, уровень тромбоцитов не превышал 5000/мл на фоне субфебрильной температуры.
При дальнейшем диагностическом поиске отмечена положительная пластинчатая реакция агглютинации с Rose Bengal aнтигеном на бруцеллез, титр антител 1/320. Посев крови показал наличие Brucella spp. Пациенту было назначено лечение 100 мг доксициклина 2 раза/день и 600 мг рифампицина ежедневно.
На третий день лечения отмечалась положительная динамика - уровень тромбоцитов увеличился до 15000/мл. На шестой день уровень тромбоцитов был 41000/мл. Общее состояние пациента улучшилось, температура нормализовалась.
На 21-й день лечения уровень тромбоцитов достиг 150000/мл. Лечение было прекращено через восемь недель. На 56-й день лечения уровень тромбоцитов был 256000/мл. При наблюдении в течение одного года рецидива инфекции не отмечено.
ОБСУЖДЕНИЕ: Частота развития тромбоцитопении при бруцеллезе 5-14%. Тем не менее, тяжелая тромбоцитопения встречается редко. Наличие тяжелой и изолированной тромбоцитопении, геморрагической сыпи, носовых кровотечений у описанного пациента позволило установить диагноз ИТП. Однако на лечение стероидами не было реакции, а терапия бруцеллеза привела к быстрому увеличению числа тромбоцитов.
Иммунная тромбоцитопения клинически важный симптом, который может развиваться при бруцеллезе. В данном случае тромбоцитопения связана с гиперспленизмом, аутоиммунным разрушением клеток антитромбоцитарными антителами, ДВС-синдромом, гемофагоцитозом и формированием в костном мозге гранулем.
Таким образом, ИТП диагностируется только при исключении всех других возможных причин тромбоцитопении. Описанный пациент при поступлении не имел лихорадки или других, указывающих на бруцеллез, признаков и был принят в гематологическое отделение с предварительным диагнозом ИТП. Субфебрильная лихорадка во время клинического наблюдения и контакт с животными позволили заподозрить бруцеллез.
В литературе есть указания на тяжелую тромбоцитопению при бруцеллезной инфекции, однако настоящий случай отличается тем, что не было ответа на терапию стероидами. Ряд авторов регистрировали хороший ответ на лечение стероидами индуцированной Brucella spp тромбоцитопении.
При дифференциальной диагностике изолированной тромбоцитопении следует учитывать возможное заражение бруцеллезом, особенно в эндемичных регионах.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...