Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки также
является операцией, предоставляющей хорошие возможности для применения
эндовидеохирургических методов. Это обусловлено тем, что при проведении
промежностного этапа создается широкий доступ в брюшную полость из-за
иссечения анального сфинктера и мышц тазового дна. Как следствие не возникает
никаких трудностей с извлечением объемного препарата. Абдоминальный этап при
этом выполняется из четырех-пяти троакарных доступов.
Положение больного — на спине с разведенными и
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Оперирующий хирург
становится справа от больного, ассистенты — слева. В дальнейшем для проведения
промежностного этапа (он выполняется обычным способом) один из помощников
располагается между ногами пациента.
Для проведения абдоминального этапа используют 4
основных троакарных доступа. 10 мм троакар для оптики вводят супраумбиликально.
Еще два 10 мм троакара устанавливают в подвздошных областях параректально. 12
мм троакар для рабочих инструмента и сшивающего аппарата, который используется
для пересечения кишки, устанавливается в правой паховой области, латеральнее.
Еще один 10 мм троакар используют, как правило, для удерживания матки у
передней броюшной стенки с помощью лепесткового ретрактора. Он вводится в
левой паховой области как можно латеральнее. В некоторых случаях у женщин
можно обойтись без этого доступа. Для этого необходимо осуществлять тракцию
матки кпереди с помощью прошивания ее широких связок швами, выведенными на
переднюю брюшную стенку.
В создании экспозиции большую роль играет угол наклона
операционного стола — пациент должен находиться в положении Тренделенбурга с
наклоном вправо.
Принципы диссекции не отличаются от таковых при других
колопроктологических операциях. Она должна проходить в условиях адекватной
визуализации при натяжении и четкой идентификации рассекаемых структур.
Разрез брюшины целесообразно начинать с латеральной
стороны сигмовидной кишки, продолжая его книзу. При этом необходимо
визуализировать мочеточник. Затем разрез продолжают по переходной складке
брюшины на заднемедиальную брюшину прямой и сигмовидной кишки. Как правило, в
этот момент становится хорошо видна пульсирующая верхняя прямокишечная
артерия. Разрез брюшины проводят по направлению к ее основанию.
Далее создается окно в брыжейке сигмовидной кишки,
которая «вывешивается» в брюшной полости с помощью двух грасперов. Верхняя
прямокишечная артерия выделяется максимально высоко. При этом веточки
сигмовидной артерии и вены могут быть клиппированы. Магистральную артерию
лучше перевязать экстракорпорально сформированным узлом, или обработать
сшивающим аппаратом.
Следующим этапом проводят рассечение тканей брыжейки
сигмовидной кишки и выделение прямой кишки в полости малого таза.
Комментариев нет:
Отправить комментарий