Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки также является операцией, предоставляющей хо­рошие возможности для применения эндовидеохи­рургических методов. Это обусловлено тем, что при проведении промежностного этапа создается широ­кий доступ в брюшную полость из-за иссечения ана­льного сфинктера и мышц тазового дна. Как следст­вие не возникает никаких трудностей с извлечением объемного препарата. Абдоминальный этап при этом выполняется из четырех-пяти троакарных доступов.

Положение больного — на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Оперирующий хирург становится справа от больного, ассистенты — слева. В дальнейшем для проведения промежностного этапа (он выполняется обычным способом) один из помощников распола­гается между ногами пациента.

Для проведения абдоминального этапа использу­ют 4 основных троакарных доступа. 10 мм троакар для оптики вводят супраумбиликально. Еще два 10 мм троакара устанавливают в подвздошных обла­стях параректально. 12 мм троакар для рабочих ин­струмента и сшивающего аппарата, который ис­пользуется для пересечения кишки, устанавливает­ся в правой паховой области, латеральнее. Еще один 10 мм троакар используют, как правило, для удержи­вания матки у передней броюшной стенки с помо­щью лепесткового ретрактора. Он вводится в левой паховой области как можно латеральнее. В некото­рых случаях у женщин можно обойтись без этого до­ступа. Для этого необходимо осуществлять тракцию матки кпереди с помощью прошивания ее широких связок швами, выведенными на переднюю брюшную стенку.

В создании экспозиции большую роль играет угол наклона операционного стола — пациент дол­жен находиться в положении Тренделенбурга с на­клоном вправо.

Принципы диссекции не отличаются от таковых при других колопроктологических операциях. Она должна проходить в условиях адекватной визуали­зации при натяжении и четкой идентификации рас­секаемых структур.

Разрез брюшины целесообразно начинать с ла­теральной стороны сигмовидной кишки, продол­жая его книзу. При этом необходимо визуализиро­вать мочеточник. Затем разрез продолжают по пе­реходной складке брюшины на заднемедиальную брюшину прямой и сигмовидной кишки. Как прави­ло, в этот момент становится хорошо видна пуль­сирующая верхняя прямокишечная артерия. Раз­рез брюшины проводят по направлению к ее осно­ванию.

Далее создается окно в брыжейке сигмовидной кишки, которая «вывешивается» в брюшной полос­ти с помощью двух грасперов. Верхняя прямоки­шечная артерия выделяется максимально высоко. При этом веточки сигмовидной артерии и вены мо­гут быть клиппированы. Магистральную артерию лучше перевязать экстракорпорально сформированным узлом, или обработать сшивающим аппа­ратом.

Следующим этапом проводят рассечение тканей брыжейки сигмовидной кишки и выделение прямой кишки в полости малого таза.