2012-12-05

Патогенез и причины язвенной болезни


Патогенез и причины язвенной болезни. Язвенная болезнь относит­ся к полиэтиологичным и полипатогенетичным заболеваниям. Основными причинами ульцерогенеза являются небла­гоприятные внешние и внутренние факторы. К внешним факто­рам относятся длительное нервное и психическое перенапряже­ние, элементарный фактор (нарушение ритма питания, перееда­ние, употребление грубой пищи, голодание, изменение ранее сложившегося состава принимаемой пищи, уменьшение ее бу­ферных свойств и др.). Внутренние факторы включают консти­туциональную особенность, наследственную предрасположен­ность (генетически обусловленное увеличение массы париеталь­ных, главных и гастрин-продуцирующих клеток, групповая спе­цифичность крови, ее резус-принадлежность, способность секретировать антигены системы АВН, выявление HLA — антигена гистосовместимости В5, Вi5, В35, особенности реактивности нервной системы и др.), сопутствующие заболевания, в( том числе других органов пищеварения.

В результате взаимодействия неблагоприятных внешних к внутренних факторов происходит активация общих и местных патогенетических механизмов язвенной болезни.



В основе общих механизмов язвенной болезни лежит дискоординация нервной и гуморальной регуляции желудка а двенадцати­перстной кишки, которая может развиваться по двум путям: нервному и гуморальному. По современным представлениям, па­тологические импульсы, возникшие в коре головного мозга, по­ступают в передний или задний отдел гипоталамуса. Из передне­го отдела гипоталамуса (нервный путь стресса) они передаются в ядра блуждающих нервов. Повышение тонуса последних сопро­вождается усилением выделения на их окончаниях в слизистой оболочке гастродуоденальной системы ацетилхолина. Ацетилхолин, действуя непосредственно на париетальные и главные клет­ки, усиливает секрецию соляной кислоты и пепсина, повышает двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловливает спазм сосудов слизистой, что приводит к ее ише­мии. В случае возбуждения задней доли гипофиза (гуморальный путь стресса) возникающие патологические импульсы через ги­пофиз передаются на кору надпочечников, способствуя увеличе­нию продукции кортикостероидов, уменьшению синтеза минералокортикоидов, что также приводит к трофическим нарушениям в гастродуоденальной зоне.

Местные патогенетические механизмы язвенной болезни пред­полагают изменение соотношения между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной системы, находящимися у здоровых лиц в состоянии динамического равновесия.

К основным агрессивным факторам относятся соляная кисло­та, протеолитические ферменты желудочного сока, дуоденогастральный рефлюкс, влияние Helicobacter pylori (HP), гастродуоденальная дисмоторика, активация перекисного окисления липи­дов, среднемолекулярные пептиды (Ю. И. Фишзон-Рысс с соавт., 1984; В. Ф. Саенко с соавт., 1996; Sumii et al., 2000).

Защитная система желудка н двенадцатиперстной кишки рас­сматривается как сложная морфохимическая система. В ее обра­зовании и функционировании принимают участие покровная слизь, однослойный призматический эпителий слизистой, субэпителиальные структуры, нейтрализующая способность бикарбонатной щелочности, гемоциркуляция слизистой, факторы не­специфической зашиты и иммунная система, простагландины (П. Д. Рабинович с соавт., 1987; Н. И. Велигоцкий с соавт., 1997; Hollander, 1954).

Патогенез медиогастральной и дуоденальной язв различен.

Общие патогенетические механизмы медиогастральной язвы в основном представлены гормональным путем стресса: кора го­ловного мозга - гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - глюкокортикоиды - слизистая желудка. Ведущая роль в изъязв­лении слизистой желудка принадлежит не повышению кислото-ферментопродукции, а развивающемуся под влиянием дуодено-гастрального рефлюкса хроническому гастриту. Измененная сли­зистая теряет устойчивость к повреждающему действию кислот­но-пептического фактора, показатели которого у больных язвен­ной болезнью желудка по сравнению со здоровыми оказываются значительно сниженными, и агрессивным компонентам забрасы­ваемого в желудок дуоденального содержимого. Определенное значение в снижении резистентности слизистой оболочки желуд­ка имеет нарушение ее кровоснабжения. Медиогастральная язва характеризуется низким регионарным кровотоком прежде всего в области тела желудка и в меньшей степени в антральном отделе и луковице. В свою очередь изменение микроциркуляции в сли­зистой приводит к снижению оксигенации и энергообеспечения клеток» вследствие чего последние становятся чувствительными к воздействию различных повреждающих факторов и особенно ионов водорода.

Дуоденогастральный рефлюкс возникает в результате дегене­ративных изменений в ауэрбаховеком сплетении, при перигаст­рите, перидуодените, гастродуоденальной дисмоторике и т. д. Ведущим моментом в изъязвляющем действии дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка является наруше­ние под влиянием желчных кислот состава и характера желудоч­ной слизи. Это способствует возрастанию обратной диффузии Н+ из просвета желудка в интерстициальные межклеточные про­странства. При низких значениях pH желчные кислоты, особенно в базальном периоде пищеварения, присоединяют Н+ и по гради­енту концентрации проникают через билипидно-плазматическне мембраны в межклеточные пространства покровно-эпителиального слоя. Это сопровождается снижением энергетического об­мена в тучных клетках, усилением цитолиза эпителия, высвобо­ждением из тучных клеток гистамина Гистамин выступает в роли медиатора ионных нарушений, стимулирует кислотообразование, нарушает микроциркуляцию, усиливает воспалительную реакцию с поте­рей белков плазмы и вызывает образование эрозий. Повреждаю­щее действие дуоденального содержимого на слизистую желудка связывается также с присутствием в нем ферментов поджелудоч­ной железы, билирубина желчи, вторичных желчных кислот (по­являющихся в просвете желудка при дисбактериозе) и особенно лизолетицина. Лизолецитин образуется при гидролизе лецитина желчи фосфолипазой А при участии желчных кислот н трипсина. В основе патологического действия лизолецитина лежит умень­шение содержания в мембранах клеток слизистой глицерогликолипидов,

Многофакторное влияние дуоденогастрального рефлюкса на слизистую оболочку желудка усиливается повреждающим действием гастродуоденальной дисмоторики, НР, реакций перекисного окисления липидов, влиянием среднемолекулярных пеп­тидов.

Для медиогастральных язв характерно замедление двигатель­ной активности гастродуоденальной системы. Это приводит к удлинению контакта желудочного содержимого со слизистой, а вследствие растяжения антрального отдела к усилению освобож­дения гастрина из С-клеток.

Механизм ульцерогенного влияния НР постоянно уточняется. Описано девять видов н два штамма этого микроорганизма, яв­ляющегося микроаэрофильной, грамотрицательной, оксидо- и каталазоположительной бактерией, продуцирующей уреазы. Установлено, что НР повреждает покровный эпителий желудка и двенадцатиперстной кишки как непосредственно, адсорбируясь на нем и проникая в подслизистый слой, так и опосредованно в результате ослабления под их влиянием механизмов неспецифической защиты, нарушая общий и местный гуморальный имму­нитет, способствуя образованию биологически активных веществ воспаления (гистамин, токсические радикалы кислорода и др.) (В. М. Буянов с соавт., 1995).

Язвенная болезнь сопровождается повышением концентрации перекисных радикалов в плазме и эритроцитах крови, в слизи­стой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Поврежде­ние клеток в результате реакций перекисного окисления липидов проявляется изменением физико-химических свойств их мем­бран, нарушением мультипликации, трансмиссии и репликации генетической информации, разобщением тканевого окислитель­ного фосфорилирования, разрушением лизосом. Одновременно уменьшается внутриклеточное образование цАМФ, снижается активность многих ферментов: трипсина, лактатдегидрогеназы, холиндегидрогеназы и др. Наряду с усилением свободнораднкальных процессов при язвенной болезни отмечается значитель­ное снижение активности антиоксидантиой системы защиты как ферментативной (супероксидднсмутаза, глутатион, пероксидаза, каталаза и др.)» так и неферментативной (витамин Е, аскорбиновая кислота, цистеии и др.).

Ульцерогенный эффект среднемолекулярных пептидов свя­зывается с образованием к ним антител класса О, что приводит к реакции антиген-антитело с включением комплемента и форми­рованием иммунных комплексов. Затем развивается, гиперергическое воспаление с повреждением слизистой оболочки гастро­дуоденальной системы.

На фоне активации факторов агрессии у больных язвенной болезнью истощаются резервные возможности защитной системы, снижается слизеобразующая функция желудка, изменяется соотношение содержащихся в слизи гликопротеинов - сиаловых кислот, фукозы, гексозаминов и т. д. Слизь теряет присущие ей физико-химические свойства: к образованию упорядоченной структуры геля, формированию устойчивой пленки. Одновре­менно уменьшаются регенераторные способности слизистой оболочки. Снижается секреция щелочного компонента желудоч­ного сока. Происходит нарушение неспецифической защиты, иммунитета, биосинтеза простагландинов.

В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладает нервный путь стресса с развитием гипертонуса ядер блуждающих нервов, последующим повышением кислотоферментопродукции, усилением двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки; реализацией ульцерогенных влия­ний НР; перекисных реакций; среднемолекулярных пептидов; изменением гемодинамики; неспецифической защиты и иммун­ной системы; снижением биосинтеза простагландинов.

Полиэтиологичность, многофакторность патогенеза отличает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от сим­птоматических гастродуоденальных язв. Последние (острые и хронические) развиваются как местный процесс и являются осложнением других заболеваний. В основе патогенеза симптома­тических язв чаще всего лежит нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с по­следующим снижением ее резистентности и возникновением трофических расстройств. Среди симптоматических язв выделя­ют:

□                                  лекарственные язвы, образующиеся вследствие приема салицилатов, кортикостероидов, индометацина, цитостатиков и т. д.;

□                                  стрессовые язвы, возникающие при инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, тромбоэмболиях легочной артерии, сепсисе, ожирении, после ожогов, травм и т. Д.;

□                                  эндокринные язвы, наблюдающиеся при синдроме Золлингера- Эллисона, гиперпаратиреозе;

□                                  язвы, встречающиеся у больных с хроническими заболе­ваниями - атеросклерозом, гипертонической болезнью, эмфиземой легких, пневмосклерозом, циррозом печени, гепатитом, хронической почечной недостаточностью.

Для симптоматических гастродуоденальных язв характерно отсутствие типичных болевой симптоматики и диспептических расстройств, сезонности и периодичности обострений. В боль­шинстве случаев язвы протекают с осложнениями.


Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...