Патогенез и причины язвенной болезни. Язвенная болезнь относится к полиэтиологичным и полипатогенетичным заболеваниям. Основными причинами ульцерогенеза являются неблагоприятные внешние и внутренние факторы. К внешним факторам относятся длительное нервное и психическое перенапряжение, элементарный фактор (нарушение ритма питания, переедание, употребление грубой пищи, голодание, изменение ранее сложившегося состава принимаемой пищи, уменьшение ее буферных свойств и др.). Внутренние факторы включают конституциональную особенность, наследственную предрасположенность (генетически обусловленное увеличение массы париетальных, главных и гастрин-продуцирующих клеток, групповая специфичность крови, ее резус-принадлежность, способность секретировать антигены системы АВН, выявление HLA — антигена гистосовместимости В5, Вi5, В35, особенности реактивности нервной системы и др.), сопутствующие заболевания, в( том числе других органов пищеварения.
В результате взаимодействия неблагоприятных внешних к внутренних факторов происходит активация общих и местных патогенетических механизмов язвенной болезни.
В основе общих механизмов язвенной болезни лежит дискоординация нервной и гуморальной регуляции желудка а двенадцатиперстной кишки, которая может развиваться по двум путям: нервному и гуморальному. По современным представлениям, патологические импульсы, возникшие в коре головного мозга, поступают в передний или задний отдел гипоталамуса. Из переднего отдела гипоталамуса (нервный путь стресса) они передаются в ядра блуждающих нервов. Повышение тонуса последних сопровождается усилением выделения на их окончаниях в слизистой оболочке гастродуоденальной системы ацетилхолина. Ацетилхолин, действуя непосредственно на париетальные и главные клетки, усиливает секрецию соляной кислоты и пепсина, повышает двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловливает спазм сосудов слизистой, что приводит к ее ишемии. В случае возбуждения задней доли гипофиза (гуморальный путь стресса) возникающие патологические импульсы через гипофиз передаются на кору надпочечников, способствуя увеличению продукции кортикостероидов, уменьшению синтеза минералокортикоидов, что также приводит к трофическим нарушениям в гастродуоденальной зоне.
Местные патогенетические механизмы язвенной болезни предполагают изменение соотношения между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной системы, находящимися у здоровых лиц в состоянии динамического равновесия.
К основным агрессивным факторам относятся соляная кислота, протеолитические ферменты желудочного сока, дуоденогастральный рефлюкс, влияние Helicobacter pylori (HP), гастродуоденальная дисмоторика, активация перекисного окисления липидов, среднемолекулярные пептиды (Ю. И. Фишзон-Рысс с соавт., 1984; В. Ф. Саенко с соавт., 1996; Sumii et al., 2000).
Защитная система желудка н двенадцатиперстной кишки рассматривается как сложная морфохимическая система. В ее образовании и функционировании принимают участие покровная слизь, однослойный призматический эпителий слизистой, субэпителиальные структуры, нейтрализующая способность бикарбонатной щелочности, гемоциркуляция слизистой, факторы неспецифической зашиты и иммунная система, простагландины (П. Д. Рабинович с соавт., 1987; Н. И. Велигоцкий с соавт., 1997; Hollander, 1954).
Патогенез медиогастральной и дуоденальной язв различен.
Общие патогенетические механизмы медиогастральной язвы в основном представлены гормональным путем стресса: кора головного мозга - гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - глюкокортикоиды - слизистая желудка. Ведущая роль в изъязвлении слизистой желудка принадлежит не повышению кислото-ферментопродукции, а развивающемуся под влиянием дуодено-гастрального рефлюкса хроническому гастриту. Измененная слизистая теряет устойчивость к повреждающему действию кислотно-пептического фактора, показатели которого у больных язвенной болезнью желудка по сравнению со здоровыми оказываются значительно сниженными, и агрессивным компонентам забрасываемого в желудок дуоденального содержимого. Определенное значение в снижении резистентности слизистой оболочки желудка имеет нарушение ее кровоснабжения. Медиогастральная язва характеризуется низким регионарным кровотоком прежде всего в области тела желудка и в меньшей степени в антральном отделе и луковице. В свою очередь изменение микроциркуляции в слизистой приводит к снижению оксигенации и энергообеспечения клеток» вследствие чего последние становятся чувствительными к воздействию различных повреждающих факторов и особенно ионов водорода.
Дуоденогастральный рефлюкс возникает в результате дегенеративных изменений в ауэрбаховеком сплетении, при перигастрите, перидуодените, гастродуоденальной дисмоторике и т. д. Ведущим моментом в изъязвляющем действии дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка является нарушение под влиянием желчных кислот состава и характера желудочной слизи. Это способствует возрастанию обратной диффузии Н+ из просвета желудка в интерстициальные межклеточные пространства. При низких значениях pH желчные кислоты, особенно в базальном периоде пищеварения, присоединяют Н+ и по градиенту концентрации проникают через билипидно-плазматическне мембраны в межклеточные пространства покровно-эпителиального слоя. Это сопровождается снижением энергетического обмена в тучных клетках, усилением цитолиза эпителия, высвобождением из тучных клеток гистамина Гистамин выступает в роли медиатора ионных нарушений, стимулирует кислотообразование, нарушает микроциркуляцию, усиливает воспалительную реакцию с потерей белков плазмы и вызывает образование эрозий. Повреждающее действие дуоденального содержимого на слизистую желудка связывается также с присутствием в нем ферментов поджелудочной железы, билирубина желчи, вторичных желчных кислот (появляющихся в просвете желудка при дисбактериозе) и особенно лизолетицина. Лизолецитин образуется при гидролизе лецитина желчи фосфолипазой А при участии желчных кислот н трипсина. В основе патологического действия лизолецитина лежит уменьшение содержания в мембранах клеток слизистой глицерогликолипидов,
Многофакторное влияние дуоденогастрального рефлюкса на слизистую оболочку желудка усиливается повреждающим действием гастродуоденальной дисмоторики, НР, реакций перекисного окисления липидов, влиянием среднемолекулярных пептидов.
Для медиогастральных язв характерно замедление двигательной активности гастродуоденальной системы. Это приводит к удлинению контакта желудочного содержимого со слизистой, а вследствие растяжения антрального отдела к усилению освобождения гастрина из С-клеток.
Механизм ульцерогенного влияния НР постоянно уточняется. Описано девять видов н два штамма этого микроорганизма, являющегося микроаэрофильной, грамотрицательной, оксидо- и каталазоположительной бактерией, продуцирующей уреазы. Установлено, что НР повреждает покровный эпителий желудка и двенадцатиперстной кишки как непосредственно, адсорбируясь на нем и проникая в подслизистый слой, так и опосредованно в результате ослабления под их влиянием механизмов неспецифической защиты, нарушая общий и местный гуморальный иммунитет, способствуя образованию биологически активных веществ воспаления (гистамин, токсические радикалы кислорода и др.) (В. М. Буянов с соавт., 1995).
Язвенная болезнь сопровождается повышением концентрации перекисных радикалов в плазме и эритроцитах крови, в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Повреждение клеток в результате реакций перекисного окисления липидов проявляется изменением физико-химических свойств их мембран, нарушением мультипликации, трансмиссии и репликации генетической информации, разобщением тканевого окислительного фосфорилирования, разрушением лизосом. Одновременно уменьшается внутриклеточное образование цАМФ, снижается активность многих ферментов: трипсина, лактатдегидрогеназы, холиндегидрогеназы и др. Наряду с усилением свободнораднкальных процессов при язвенной болезни отмечается значительное снижение активности антиоксидантиой системы защиты как ферментативной (супероксидднсмутаза, глутатион, пероксидаза, каталаза и др.)» так и неферментативной (витамин Е, аскорбиновая кислота, цистеии и др.).
Ульцерогенный эффект среднемолекулярных пептидов связывается с образованием к ним антител класса О, что приводит к реакции антиген-антитело с включением комплемента и формированием иммунных комплексов. Затем развивается, гиперергическое воспаление с повреждением слизистой оболочки гастродуоденальной системы.
На фоне активации факторов агрессии у больных язвенной болезнью истощаются резервные возможности защитной системы, снижается слизеобразующая функция желудка, изменяется соотношение содержащихся в слизи гликопротеинов - сиаловых кислот, фукозы, гексозаминов и т. д. Слизь теряет присущие ей физико-химические свойства: к образованию упорядоченной структуры геля, формированию устойчивой пленки. Одновременно уменьшаются регенераторные способности слизистой оболочки. Снижается секреция щелочного компонента желудочного сока. Происходит нарушение неспецифической защиты, иммунитета, биосинтеза простагландинов.
В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладает нервный путь стресса с развитием гипертонуса ядер блуждающих нервов, последующим повышением кислотоферментопродукции, усилением двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки; реализацией ульцерогенных влияний НР; перекисных реакций; среднемолекулярных пептидов; изменением гемодинамики; неспецифической защиты и иммунной системы; снижением биосинтеза простагландинов.
Полиэтиологичность, многофакторность патогенеза отличает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от симптоматических гастродуоденальных язв. Последние (острые и хронические) развиваются как местный процесс и являются осложнением других заболеваний. В основе патогенеза симптоматических язв чаще всего лежит нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим снижением ее резистентности и возникновением трофических расстройств. Среди симптоматических язв выделяют:
□ лекарственные язвы, образующиеся вследствие приема салицилатов, кортикостероидов, индометацина, цитостатиков и т. д.;
□ стрессовые язвы, возникающие при инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, тромбоэмболиях легочной артерии, сепсисе, ожирении, после ожогов, травм и т. Д.;
□ эндокринные язвы, наблюдающиеся при синдроме Золлингера- Эллисона, гиперпаратиреозе;
□ язвы, встречающиеся у больных с хроническими заболеваниями - атеросклерозом, гипертонической болезнью, эмфиземой легких, пневмосклерозом, циррозом печени, гепатитом, хронической почечной недостаточностью.
Для симптоматических гастродуоденальных язв характерно отсутствие типичных болевой симптоматики и диспептических расстройств, сезонности и периодичности обострений. В большинстве случаев язвы протекают с осложнениями.
Комментариев нет:
Отправить комментарий