2012-12-04

Лечение осложнений острого аппендицита


Диагноз острого аппендицита требует только хирур­гического лечения, но из-за погрешностей диагностики в 30— 50% случаев микроскопически отросток оказыва­ется неизмененным. Аппендэктомию (удаление аппен­дикса) чаще выполняют под внутривенным или эндо- трахеальным обезболиванием. Особенность лечения при аппендикулярном инфильтрате: показано лишь вскры­тие и дренирование гнойника без аппендэктомии через обычный доступ, удаление червеобразного отростка до­пустимо только в случае нетравматичного разделения сращений.

Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат вскрывают внебрюшинным доступом, не прибегая к ап­пендэктомии. Аппендэктомию производят детям через 1,5—2 месяца, взрослым — через 3—4 месяца после вы­писки.

Локальные абсцессы брюшной полости лечат тра­диционным вмешательством, в последние годы приме­няют малоинвазивные методики — чрескожное дрени­рование гнойников под УЗИ-контролем.

При воспалении брюшины дополнительно дрениру­ют брюшную полость.



Брюшную полость тампонируют, если имеется неу­веренность в гемостазе, не удален полностью червео­бразный отросток, сформировался периаппендикуляр- ный абсцесс или забрюшинная флегмона.

В связи с частым нагноением рекомендуют не заши­вать рану наглухо, а накладывать первично отсрочен­ные швы и затягивать их через 48—72 ч.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выпол­нена в 1982 г.

Течение послеоперационного периода зависит от гнойных осложнений. Бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника и об­лигатных анаэробов обладает комбинация цефуроксима с метронидазолом (альтернативные препараты — ам­пициллин в комбинации с гентамицином). Профилак­тика гнойной инфекции обеспечивается их введением однократно за 15—30 мин до разреза кожи. При деструк­тивном аппендиците антибактериальная терапия про­водится в течение 4—5 суток цефалоспоринами П-Ш поколений (цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначение карбопенемов (тиенам, меронем, имипенем).

После операции пить разрешают через несколько часов небольшими порциями; через сутки назначают стол 1а, тогда же можно вставать. Общий стол назна­чают через несколько дней, на седьмые сутки снимают швы, а на восьмые — выписывают. Осложненное те­чение определяет сроки индивидуально. Временная нетрудоспособность для лиц умственного труда и при отсутствии осложнений — 2—3 недели; при тяжелом физическом труде больных через 3 недели временной нетрудоспособности, переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Учащиеся начинают учебу че­рез 5—7 дней после выписки, занятия физкультурой — через 1 месяц.

Осложнения острого аппендицита. Аппендику­лярный инфильтрат представляет собой конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, рас­полагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, возникает как реакция, ограничивающая вос­палительный процесс. Чаще формируется после флег­монозного аппендицита в 1—3% случаев. Симптомы появляются через 3—5 дней после начала заболевания: самостоятельные боли в животе проходят почти полно­стью, самочувствие улучшается, но температура остает­ся 37,5 °С, при обследовании нет ни мышечного напря­жения, ни других симптомов раздражения брюшины, в подвздошной области при ощупывании определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухоле­видное образование, иногда положительны симптомы

Ровзинга и Ситковского, лейкоцитоз умеренный. Из анамнеза характерное для острого аппендицита начало болей. Исход аппендикулярного инфильтрата — полное рассасывание (через 2—3 недели) или абсцедирование. При уменьшении инфильтрата под влиянием медика­ментозной терапии и отсутствии лейкоцитоза можно избежать операции. Вскрытие нагноившегося инфиль­трата производят разрезом Волковича—Дьяконова, операционную рану не зашивают, аппендэктомию не производят, отросток удаляют через б месяцев.

Чаще всего локальные абсцессы в брюшной полости формируются при аномальном расположении червео­бразного отростка. При скоплении инфильтрата в Ду- гласовом пространстве формируется тазовый абсцесс.

Признаки тазового абсцесса — тупые боли в ниж­них отделах живота и промежности, дизурические рас­стройства, учащенные позывы к дефекации, которые возникают на 5—7-й день после операции при удовлет­ворительном состоянии больного, повышается темпе­ратура, лейкоцитоз. Могут проявиться признаки не­тяжелой интоксикации, умеренный парез кишечника, болезненность над лобком без выраженных признаков раздражения брюшины. При ректальном и влагалищ­ном исследовании хорошо определяется уплотнение, которое постепенно размягчается в центре, в случае аб- сцедирования определяется флюктуация.

Лечение — хирургическое.

Подциафрагмальный абсцесс встречается реже та­зового, причина его развития — высокое расположение червеобразного отростка или затекание под диафрагму выпота. Формирование гнойника начинается через 5—Т дней после операции, локальные симптомы стертые, несмотря на присутствие гнойной интоксикации (блед­ность, адинамия, отсутствие аппетита, гектическая ли­хорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево); тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, которые усиливаются при глубоком вдохе, иногда су­хой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки заметно отставание ее правой половины при дыхании, в поздних стадиях — выбу­хание нижних правых межреберий. В этой же области притупление перкуторного звука из-за реактивного выпота в плевральной полости, при выслушивании

—      ослабление дыхания. Рентгенологически при под- диафрагмальном абсцессе заметно высокое стояние правого купола диафрагмы и его малая подвижность, увеличение печеночной тени. Подциафрагмальный абсцесс часто содержит газ,, видимый надпеченочный уровень жидкости с полоской купола диафрагмы над ним. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса произво­дят чресплевральным или внеплевральным доступами. Пальцем производят ревизию гнойной полости, ее про­мывают и дренируют.

Редкое осложнение острого аппендицита — межки- шечный абсцесс, формируется между петлями тонкой кишки в нижних отделах живота. Клиника проявляет­ся через 5—7 дней после аппендэктомии: вялость, по­теря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг влево. При ощупывании живота определяется плотное, без четких контуров опухолевидное образо­вание, расположенное медиальнее от правой подвздош­ной области; симптомы раздражения брюшины от­сутствуют, определяется парез кишечника.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...