2012-12-11

Лапароскопическая хирургия - предложения И.Д. Прудкова


И. Д. Прудков предложил другой вариант лапароскопической операции. Схематически последовательность ее выполнения может быть представлена следующим образом.
1. Доступ для ориентировочного этапа операции (прокол или небольшой разрез брюшной стенки).
2. Ориентировочный или диагностический этап (лапароскопическая ревизия).
3. Хирургический доступ к объекту операции (лапароскопические манипуляции, дополнительный прокол или небольшой разрез брюшной стенки, подтягивание объекта к ране).
4. Оперативный прием (общехирургическая техника оперирования).
5. Завершающий этап операции (контрольный лапароскопический осмотр, ушивание ран и проколов).



Сравнивая указанную схему с последовательностью классической операции, можно заметить их основные различия. При этой лапароскопической операции исполь­зуются два вида доступов — для диагностического этапа и для выполнения оперативного приема, что позволяет сократить объем травмируемых тканей в случаях, когда зоны предстоящей ревизии и оперирования не совпадают. Диагностический этап операции начинается до окончания формирования хирургического доступа. Более того, этот этап выполняется без существенной травмы органов брюшной полости, что резко уменьшает общую травматичность операции, особенно если учесть, что сниже­ние операционной травмы ведет к уменьшению боли и позволяет применять более щадящие виды обезболива­ния. Указанные тенденции характерны и для других видов современных вмешательств. Так, например, диаг­ностический этап рентгенотелевизионных и эндоскопи­ческих операций, а также вмешательств, выполняемых с помощью компьютерной томографии, предшествует формированию хирургического доступа к объекту опе­рации. При этом травматичность доступа, необходимого для собственно интраоперационной ревизии, все более снижается, практически исчезая, например, при ультра­звуковом методе контроля за положением инструментов.
Ключевым моментом лапароскопических операций, предложенных И. Д. Прудковым, является извлечение стенки оперируемого органа из глубины брюшной полости  с  помощью  лапароскопических  манипуляций.

Выполнить этот прием позволяет мобильность значительной части органов брюшной полости и перед­ней брюшной стенки. Подтягивая оперируемый орган” и прижимая к нему края раны, можно значительно уменьшить глубину хирургического доступа, что резко расширяет границы применимости общехирургических приемов в узкой ране.
 
В то же время особенности доступа (малая ве­личина разреза, неболь­шая площадь выведенной части органа) выдвигают свои требования к хирур­гическим  инструментам, технике оперирования, а иногда требуют создания новых операций. Опыт по­казал, что основными на­правлениями   подобных разработок должны быть предельное   упрощение техники операции с со­хранением всех узловых моментов, определяющих ее успех, и широкое при­менение вмешательств в просвете полых органов. Конечной целью является созда­ние таких лапароскопических операций, которые по на­дежности не уступали бы их лапаротомным аналогам.

К настоящему времени достаточно широкую клини­ческую апробацию прошли два типа лапароскопических операций — лапароскопическая органостомия и лапароскопическая органотомия. Наложение свища на полый орган является одной из наиболее простых операций в гастроэнтерологии. В упрощенном варианте смысл это­го вмешательства состоит во вскрытии просвета органа формирования наружного свища. Надежность операции нередко обеспечивается не только тщательностью хирур­гического сопоставления тканей, но и возможностью наружного оттока содержимого. Тем не менее из сооб­ражений предосторожности лапароскопические органостомии внедрялись поэтапно, причем первыми объектами операций были пораженные органы с малоизменен­ными стенками, например, желчный пузырь при механи­ческой желтухе. Только убедившись в надежности операции, лапароскопическую холецистостомию стали использовать при остром холецистите. Внедрение эффективных чресфистульных методик удаления камней из желчного пузыря и протоков, бужирования стриктур желчных протоков и большого дуоденального сосочка, чрезжелудочная катетеризация и бужирование стриктур пищевода, интубация петель кишечника значительно повысили лечебные возможности лапароскопических органостомий и позволили соответственно расширить показания к их применению.

На следующем этапе И. Д. Прудковым был разра­ботан более сложный вид лапароскопических операций — лапароскопическая органотомия. Эти операции вклю­чали в себя 3 элемента: вскрытие просвета органа (органотомия), интраоперационное выполнение внутрипросветных манипуляций и ушивание раны вскрытого орга­на (органоррафия). Первые два элемента были к тому времени уже практически отработаны при выполнении органостомий и чресфистульных вмешательств, а мето­дику лапароскопического наложения швов на стенки органов желудочно-кишечного тракта еще предстояло апробировать. Особый интерес к этому этапу операции заключался еще и в том, что “кишечный” шов является важнейшей составной частью более сложных абдоми­нальных вмешательств. Опыт лапароскопических полипэктомии и удаления инородных тел из желудка, холецистолитотомии и удаления полипов толстой кишки показал достаточную надежность избранной методики наложения швов на стенки желудка, желчного пузыря и ободочной кишки.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...