И. Д. Прудков предложил другой вариант лапароскопической операции. Схематически последовательность ее выполнения может быть представлена следующим образом.
1. Доступ для ориентировочного этапа операции (прокол или небольшой разрез брюшной стенки).
2. Ориентировочный или диагностический этап (лапароскопическая ревизия).
3. Хирургический доступ к объекту операции (лапароскопические манипуляции, дополнительный прокол или небольшой разрез брюшной стенки, подтягивание объекта к ране).
4. Оперативный прием (общехирургическая техника оперирования).
5. Завершающий этап операции (контрольный лапароскопический осмотр, ушивание ран и проколов).
Сравнивая указанную схему с последовательностью классической операции, можно заметить их основные различия. При этой лапароскопической операции используются два вида доступов — для диагностического этапа и для выполнения оперативного приема, что позволяет сократить объем травмируемых тканей в случаях, когда зоны предстоящей ревизии и оперирования не совпадают. Диагностический этап операции начинается до окончания формирования хирургического доступа. Более того, этот этап выполняется без существенной травмы органов брюшной полости, что резко уменьшает общую травматичность операции, особенно если учесть, что снижение операционной травмы ведет к уменьшению боли и позволяет применять более щадящие виды обезболивания. Указанные тенденции характерны и для других видов современных вмешательств. Так, например, диагностический этап рентгенотелевизионных и эндоскопических операций, а также вмешательств, выполняемых с помощью компьютерной томографии, предшествует формированию хирургического доступа к объекту операции. При этом травматичность доступа, необходимого для собственно интраоперационной ревизии, все более снижается, практически исчезая, например, при ультразвуковом методе контроля за положением инструментов.
Ключевым моментом лапароскопических операций, предложенных И. Д. Прудковым, является извлечение стенки оперируемого органа из глубины брюшной полости с помощью лапароскопических манипуляций.
Выполнить этот прием позволяет мобильность значительной части органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Подтягивая оперируемый орган” и прижимая к нему края раны, можно значительно уменьшить глубину хирургического доступа, что резко расширяет границы применимости общехирургических приемов в узкой ране.
В то же время особенности доступа (малая величина разреза, небольшая площадь выведенной части органа) выдвигают свои требования к хирургическим инструментам, технике оперирования, а иногда требуют создания новых операций. Опыт показал, что основными направлениями подобных разработок должны быть предельное упрощение техники операции с сохранением всех узловых моментов, определяющих ее успех, и широкое применение вмешательств в просвете полых органов. Конечной целью является создание таких лапароскопических операций, которые по надежности не уступали бы их лапаротомным аналогам.
К настоящему времени достаточно широкую клиническую апробацию прошли два типа лапароскопических операций — лапароскопическая органостомия и лапароскопическая органотомия. Наложение свища на полый орган является одной из наиболее простых операций в гастроэнтерологии. В упрощенном варианте смысл этого вмешательства состоит во вскрытии просвета органа формирования наружного свища. Надежность операции нередко обеспечивается не только тщательностью хирургического сопоставления тканей, но и возможностью наружного оттока содержимого. Тем не менее из соображений предосторожности лапароскопические органостомии внедрялись поэтапно, причем первыми объектами операций были пораженные органы с малоизмененными стенками, например, желчный пузырь при механической желтухе. Только убедившись в надежности операции, лапароскопическую холецистостомию стали использовать при остром холецистите. Внедрение эффективных чресфистульных методик удаления камней из желчного пузыря и протоков, бужирования стриктур желчных протоков и большого дуоденального сосочка, чрезжелудочная катетеризация и бужирование стриктур пищевода, интубация петель кишечника значительно повысили лечебные возможности лапароскопических органостомий и позволили соответственно расширить показания к их применению.
На следующем этапе И. Д. Прудковым был разработан более сложный вид лапароскопических операций — лапароскопическая органотомия. Эти операции включали в себя 3 элемента: вскрытие просвета органа (органотомия), интраоперационное выполнение внутрипросветных манипуляций и ушивание раны вскрытого органа (органоррафия). Первые два элемента были к тому времени уже практически отработаны при выполнении органостомий и чресфистульных вмешательств, а методику лапароскопического наложения швов на стенки органов желудочно-кишечного тракта еще предстояло апробировать. Особый интерес к этому этапу операции заключался еще и в том, что “кишечный” шов является важнейшей составной частью более сложных абдоминальных вмешательств. Опыт лапароскопических полипэктомии и удаления инородных тел из желудка, холецистолитотомии и удаления полипов толстой кишки показал достаточную надежность избранной методики наложения швов на стенки желудка, желчного пузыря и ободочной кишки.
Комментариев нет:
Отправить комментарий