Общие причины задержки с операцией при холецистите определяет возраст пациентов и наличие сопутствующей патологии. К этим больным применима тактика этапного лечения, где на первом этапе осуществляется декомпрессия желчного пузыря путем формирования ЧЧМХС под ультразвуковым наведением. После этого проводят комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и окружающих его тканях, и подготовку пациентов к отсроченной операции - лапароскопической или открытой ХЭ.
Пациенты с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском (класс 4-5 Е). Это контингент больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и малым ресурсом жизни. Максимальным объемом операции оправданно выполнение им под местной анестезией из лапаротомного доступа в 4-6 см «широкой» холецистостомии.
Для определения проходимости внепеченочных желчных протоков выполняется прямое рентгеноконтрастное исследование - чресфистульная холецистохолангиография (фистулография). При введении контраста определяется проходимость протоковой системы начиная с пузырного протока. У 27,2% больных выявляется блок пузырного протока, обусловленный вклинившимся и препятствующим прохождению контраста в желчные протоки камнем.
При поступлении контрастного вещества в желчные протоки определяется их архитектоника, а также возможные органические или функциональные изменения гепатикохоледоха.
После нормализации состояния больных и, при необходимости, коррекции патологии холедоха показания к срокам проведения операции базируются на данных ультразвукового мониторинга о наличии инфильтративных изменений в области желчного пузыря и в паравезикальных тканях.
О функциональном состоянии печени, желчного пузыря и проходимости желчных внепеченочных протоков позволяют судить данные радиоизотопной динамической холесцинтиграфии. Очаговая задержка транспорта радиофармпрепарата может информировать о рубцово-инфильтративных изменениях области гепатодуоденальной связки или наличии механического препятствия в виде камней или стриктуры терминального отдела холедоха.
При недостаточной информативности этих методов исследования о состоянии внепеченочных желчных протоков, особенно у пациентов с блоком пузырного протока, применяется магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатографии. В качестве заключительного метода исследования применяются диапевтические методики внутрипросветной гибкой эндоскопии. Показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии служат механическая желтуха или билирубинемия в сочетании с данными анамнеза о потемнении мочи после приступа боли, наличие тени, подозрительной на конкремент, по данным УЗИ.
При наличии патологии протоков в виде камней или стеноза терминального отдела холедоха (на рентгенограммах) до операции проводится ее эндоскопическая коррекция. Больным выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия в чистом виде или дополненная литоэкстракцией с помощью корзинки Дормиа. Наличие микрохолецистостомы позволяет производить эндоскопическую папиллосфинктеротомию по результатам антеградной холангиографии без предварительной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Комментариев нет:
Отправить комментарий