Важнейшей мерой профилактики несостоятельности швов на перфорации является аспирация желудочного содержимого через зонд. Необходимо создать разрежение до 50 см водного столба, что исключает присасывание стенки желудка. Зонд удаляется после разрешения послеоперационного пареза.
Введение блокаторов протонной помпы для внутривенного введения следует начинать интраоперационно. После разрешения пареза кишечника больных переводят на таблетированные формы препарата, курс приема - 4 нед.
Антибактериальная терапия - группа широкого спектра действия в течение 5 дней.
Дополнительно возможно лечение, улучшающее репаративные процессы: гипербарическая оксигенация с 1-х суток после операции, если позволяет состояние больного. Противопоказанием является язвенная болезнь, осложненная желудочно-кишечным кровотечением.
В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: несостоятельность швов на ушитой перфоративной язве; внутрибрюшное кровотечение; ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, легочные осложнения (пневмония, гидроторакс). Общее количество осложнений не должно превышать 1-1,5%. Причиной несостоятельности швов на перфоративном отверстии чаще всего является несоблюдение методики ушивания, нефункционирующий назогастральный зонд, а также превышение показаний к лапароскопической операции. Причиной внутрибрюшного кровотечения может быть прорезывание швов. Для профилактики необходимо использовать нить размером не менее 2/0 и соблюдение описанной техники.
Клинический пример
Больной К., 43 года, поступил через 4,5 ч от начала заболевания. Появились резкие боли в верхних отделах живота, позднее распространившиеся по всему животу. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставлен в институт. При обследовании в приемном отделении выявлено: по данным УЗИ, наличие небольшого количества жидкости в правом подпеченочном пространстве, по правому латеральному каналу, при рентгенологическом исследовании брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы. Больной экстренно госпитализирован в операционный блок. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия, выявлено перфоративное отверстие на передней стенке ДПК диаметром 15 мм с инфильтративным валом 10 мм (класс IVB). Выполнено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на 2-е сутки отмечено поступление желудочного содержимого по дренажам из подпеченочного пространства и полости малого таза. При релапаротомии выявлено прорезывание швов ушитого перфоративного отверстия, а также определено, что язвенный дефект является практически циркулярным с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Выполнена резекция желудка по Бильрот II. Послеоперационный период протекал гладко.
Этот пример демонстрирует неудовлетворительные результаты при завышении показаний к лапароскопическому ушиванию (диаметр перфорации равен 15 мм; инфильтративный вал - 10 мм) и, как следствие, несостоятельность швов.
Клинический пример
Больной Б., 24 года, поступил через 2,5 ч от начала заболевания. Появились резкие боли по всему животу. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в институт. При рентгенологическом обследовании брюшной полости в приемном отделении выявлено наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы. Больной экстренно госпитализирован в операционный блок. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия, выявлено перфоративное отверстие на передней стенке ДПК диаметром 7 мм, инфильтративный вал до 10 мм (класс IIIB). Выполнены лапароскопическое ушивание одним Z-образным швом, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на 1-е сутки отмечено поступление желудочного содержимого по дренажам из подпеченочного пространства и полости малого таза. При релапаротомии выявлен дефект ушивания в области верхнего края перфоративного отверстия, выполнено повторное ушивание дефекта ДПК отдельными двухрядными швами. Послеоперационный период гладкий.
В данном примере несостоятельность связана с нарушением методики ушивания. Вместо необходимого в данном случае формирования отдельных двухрядных швов ушивание было выполнено одним Z-образным швом.
Однако следует отметить, что при развитии несостоятельности на 4-5-е сутки послеоперационного периода и условии адекватного дренирования желудочного содержимого из правого подпеченочного пространства можно проводить консервативное лечение. Эта тактика особенно актуальна у пациентов с высоким риском повторного хирургического вмешательства (класс 4-5 Е по Американскому сообществу анестезиологов (ASA - American Society of Anesthesiologists) и лица пожилого возраста).
Считаем перспективным дополнить видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы селективной проксимальной ваготомией. Положение больного и точки введения троакаров остаются прежними.
Показаниями к этому вмешательству считаем длительно существующий язвенный анамнез и неэффективность противоязвенной терапии.
При необходимости частично мобилизуют правую долю печени и отводят ее вправо ретрактором, введенным через троакар в правом подреберье. Желудок захватывают в средней трети зажимом Babcock, введенным троакар в левом подреберье, и производят тракцию влево и вниз, при этом можно обнаружить передний нерв Латарже в виде тонкого белого тяжа, идущего вдоль малой кривизны желудка. После визуализации 2 последних ветвей «гусиной лапки», проксимальнее на 4-7 м от привратника, рассекают висцеральную брюшину вдоль малой кривизны гармоническим скальпелем 5 мм (ULTRACISION). Далее продолжают мобилизацию желудка, для чего пересекают малый сальник вдоль желудочной стенки. При этом пересекали ветви n.vagus вначале переднего ствола, а затем заднего. После мобилизации желудка открывают окно в сальниковую сумку. Для гемостаза более крупных сосудов использовали аппарат Ligasure Atlas 10 мм. Мобилизацию малой кривизны производят до пищеводно-желудочного перехода, после вскрывали брюшину и мобилизовали пищевод на протяжении 4-5 см, пересекая «криминальные ветви» Грасси. По завершении скелетизации малой кривизны открывают окно в малый сальник.
Следует обратить внимание на опасность повреждения ветвей нерва Латарже и левой желудочной артерии. Это чревато, во-первых, нарушением эвакуации из желудка, и операцию следует дополнять пилоропластикой, а во-вторых, кровотечением, что может потребовать лапаротомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы считаем, что в настоящее время лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК и желудка может считаться операцией выбора. Исключение составляют пациенты с хроническими язвами, большим сроком заболевания и развитием распространенного перитонита, а также больные с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни, которым показано выполнение резекционных операций. Расширение показаний к лапароскопическому ушиванию перфоративных язв мы связываем с совершенствованием лапароскопических методик лечения.
Одним из перспективных направлений может стать лапароскопическое ушивание перфоративной язвы в сочетании с селективной ваготомией. Однако эта методика требует дальнейшего изучения в отношении больных с перфоративными язвами.
Комментариев нет:
Отправить комментарий