Выполнение лапароскопического грыжесечения и герниопластики требует наличия специального инструментария и расходных материалов. Для безопасного и бескровного рассечения ущемляющего кольца используется лапароскопический зажим EnSeal (ERBE) диаметром 5 мм с внутренним расположением ножа.
Для лапароскопической герниопластики целесообразно использовать синтетические имплантаты Parietene Light (Covidien). Это нерассасывающаяся облегченная хирургическая полипропиленовая сетка c увеличенными ячейками, которые способствуют более быстрому прорастанию сетки тканями. Композиционный полурассасывающийся синтетический имплантат Parietene ProGrip (Covidien), состоящий из 50% полипропилена и 50% рассасывающейся полимолочной кислоты, нити которой образуют на нижней поверхности сетки микрокрючки, которые обеспечивают приклеивание сетки по принципу липучки, что не требует дополнительной фиксации.
Для интраабдоминального расположения используется двусторонний имплантат Parietex Composite (Covidien), состоящий из рассасывающейся противоспаечной мембраны (состав: коллаген, жирные спирты).
Для предбрюшинной фиксации имплантатов используется герниостеплер Protack AutoSuture 5 mm (Covidien) c титановыми скобками, для внутрибрюшинной фиксации - герниостеплер AbsorbaTack 5mm (Covidien) с рассасывающимися скрепками-шурупами.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Релаксация мышц передней брюшной стенки при комбинированном наркозе, а также создание пневмоперитонеума приводит к растяжению ущемляющего кольца в среднем у 70% пациентов, что, в свою очередь, приводит к самостоятельному вправлению грыжевого выпячивания в брюшную полость. Если этого не происходит, рассечение ущемляющего кольца выполняют либо инструментом с внутренним расположением ножа (EnSeal или Atlas LigaSure), либо ультразвуковыми ножницами. После разущемления и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость оценивают жизнеспособность органов, находившихся в грыжевом мешке. Далее, после обзорной лапароскопии, принимается решение о целесообразности продолжения эндохирургического вмешательства. Некроз большого сальника или сомнения в его жизнеспособности являются показаниями к лапароскопической резекции в пределах здоровых тканей. Признаки нежизнеспособности кишки. При этих признаках показаны конверсия и резекция участка кишки.
Если показаний к лапаротомии нет, принимается решение о методе закрытия грыжевых ворот.
Для выполнения методики трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при паховой грыже над грыжевыми воротами поперечно с помощью монополярной электрокоагуляции вскрывается париетальная брюшина на протяжении 10-15 см.
Осуществляется диссекция предбрюшинного пространства, в ходе которой отслаивается брюшина, освобождаются связочные структуры, выделяется грыжевой мешок, мобилизуется семенной канатик. Через 11-миллиметровый троакар вводится синтетический имплантат, свернутый трубочкой, расправляется и при помощи эндогерниостеплера фиксируется к предбрюшинной клетчатке.
После фиксации имплантат отграничивается от органов брюшной полости париетальной брюшиной.
Считаем перспективным использование самоклеящейся сетки (Parieten Progrip), что не требует использования эндогерниостеплера, а также позволяет сократить время операции и снизить ее стоимость.
При больших невправимых пахово-мошоночных грыжах трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика дополняется выполнением отдельного доступа на мошонке с целью выделения грыжевого мешка. Этим снижается травматичность и длительность операции.
Лапароскопическая пластика при срединных грыжах имеет следующие особенности: после того как грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость, грыжевые ворота ушиваются при помощи «скорняжной» иглы через переднюю брюшную стенку, грыжевой мешок дренируется по Редону.
Через 11-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят синтетический имплантат с антиадгезивным покрытием и при помощи эндогерниостеплера фиксируют его к передней брюшной стенке вокруг грыжевых ворот.
Учитывая высокую стоимость антиадгезивного имплантата, в НИИ им. Н.В. Склифосовского внедрена в практику методика лапароскопической герниопластики с использованием синтетического имплантата (без антиадгезивного покрытия) в комбинации с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой, обладающей антиадгезивными свойствами. Твердая мозговая оболочка вводится в брюшную полость через 10-11-миллиметровый троакар, фиксируется эндогерниостеплером поверх сетки, со стороны брюшной полости перекрывая и выступая за ее пределы на 1,0 см по периметру, таким образом отграничивая органы брюшной полости от синтетического имплантата.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
После лапароскопической герниопластики в 2-3% наблюдений в послеоперационном периоде отмечается скопление жидкости в над- и подсеточном пространстве. Серомы объемом более 30 см3 подлежат пункции под УЗ-наведением. Ввиду высокого риска инфицирования имплантата дренирование серомы не рекомендуется.
Использование спиральных титановых скрепок при внутрибрюшной фиксации имплантата нецелесообразно ввиду возможности их контакта со стенкой кишки, что может вызвать кишечную непроходимость или перфорацию ее стенки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В отличие от других нозологий лапароскопическая хирургия ущемленных грыж в настоящее время находится в начале своего развития. Однако нельзя не отметить важные преимущества использования эндохирургической техники по сравнению с открытой хирургией грыж. В частности, можно проводить полноценную ревизию органов брюшной полости (за исключением онкологического процесса), а также оценку жизнеспособности ущемленного органа при самопроизвольном разущемлении. Из отрицательных моментов следует отметить необходимость трансабдоминального доступа.
Комментариев нет:
Отправить комментарий