Лапароскопическая операция при кишечной непроходимости

После поступления пациентов в отделение начиналось комплексное консервативное лечение при динамическом лучевом контроле. Нарушение сроков пассажа водорастворимого контрастного вещества или радиофармпрепарата из тонкой кишки в ободочную кишку в течение 6-8 ч от начала контрастного исследования свидетельствует о полном характере непроходимости и служит показанием к выполнению оперативного вмешательства. Нарастание клинических, рентгенологических, ультразвуковых симптомов тонкокишечной непроходимости в процессе контрастного исследования служит показанием к прекращению контрастного исследования на любом его этапе и выполнению экстренного оперативного вмешательства. По нашим данным, примерно у 23% больных начатое консервативное лечение неэффективно и для устранения кишечной непроходимости требуется операция.


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания:

• наличие клинической и инструментальной картины острой кишечной непроходимости без анамнестических данных о ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости;

• клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе;

• состояние после разрешения частичной спаечной тонкокишечной непроходимости; на фоне ее рецидивирующего течения и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При данной патологии используется стандартный набор инструментов, описанный в главе «Диагностическая лапароскопия». Ограничение подвижности полых органов по отношению к париетальной брюшине служит основным признаком спаек с передней брюшной стенкой.

Во время операции необходимо обеспечивать хорошую релаксацию, достаточный пневмоперитонеум и, соответственно, адекватное операционное пространство.

После выполнения обзорной лапароскопии показаниями к конверсии являются:

• распространенный перитонит;

• некроз или сомнения в жизнеспособности кишки;

• перфорация стенки кишки;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Минимальное расстояние от стенки кишки, на котором можно использовать монокоагуляцию, - 5-8 мм, а при биполярной - 3 мм. При кровотечении с целью гемостаза предпочтительнее применять клипс-аппликаторы и эндопетли. Интимно спаянные с передней брюшной стенкой участки кишки выделяют с париетальной брюшиной. Для рассечения штрангов целесообразно использовать инструмент с внутренним расположением ножа (электролигирующий инструмент с эффектом LigaSure), что позволяет гарантированно избежать травмирования стенки кишечника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, использование лапароскопии в лечении спаечной болезни является одним из наиболее сложных и опасных направлений в современной хирургии. Плюсы мини-инвазивного адгезиолизиса очевидны: меньшие травматичность доступа и поверхность после лапароскопического доступа вызывает образование гораздо меньшего количества спаек, чем лапаротомия, скорейшее восстановление функции кишечника (в течение 1-х суток после операции), ранняя реабилитация больных и сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Менее выраженный болевой синдром после лапароскопической операции позволяет раньше активизировать пациентов, что в свою очередь способствует профилактике легочных осложнений (пневмония, гиповентиляция, дисковидные ателектазы). После миниинвазивных операций не наблюдается таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, эвентрация, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа и других, связанных с лапаротомией. Однако, несмотря на представленные преимущества, в НИИ им. Н.В. Склифосовского не приветствуется использование лапароскопического метода.

На сегодняшний день мы придерживаемся следующей тактики лечения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью: при

отсутствии клинической картины перитонита и странгуляционной кишечной непроходимости больным показано проведение консервативной терапии. При установлении показаний к операции считаем, что операциями выбора при спаечной кишечной непроходимости остаются широкая срединная лапаротомия и рассечение спаек.

Следует помнить, что лучшее течение послеоперационного периода у больных после лапароскопического адгезиолизиса сопряжено со значительным риском интраоперационных осложнений. Этот риск существенно ниже у больных с разрешившимися явлениями кишечной непроходимости после консервативной терапии.