Лапароскопия при травме живота выполняется следующим образом. После обработки операционного поля выполняется разрез кожи для создания пневмоперитонеума и введения первого троакара. Наиболее целесообразно выполнять разрез параумбиликально слева ввиду возможного перехода на срединную лапаротомию. При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке можно осуществить доступ по Хассену либо по срединной линии, либо в левой подвздошной области.
После создания пневмоперитонеума иглой Вереша вводят 11-миллиметровый троакар, лапароскоп с углом обзора 30° или 45° и выполняют обзорную лапароскопию с последовательной визуализацией всех отделов брюшной полости. При отсутствии показаний к конверсии во время первичного осмотра в брюшную полость дополнительно вводят три 6-миллиметровых троакара. Через прокол от троакара в правой подвздошной области на завершающей стадии операции устанавливают дренажную трубку.
Ревизию органов брюшной полости начинают с осмотра раны. Особое внимание обращают на фиксированные, объемные сгустки крови, указывающие на источник кровотечения.
Первоначально осматривают диафрагмальную поверхность печени, далее при помощи ретрактора поднимают ее передний край и визуализируют нижнюю поверхность. При ревизии селезенки телу пациента придают положение Тренделенбурга с поворотом на правый бок. В этом положении в большинстве случаев диафрагмальная поверхность селезенки становится доступна для осмотра без дополнительной тракции.
Для оценки глубины повреждения паренхиматозных органов используют интраоперационный ультразвуковой датчик, который позволяет оценить состояние паренхимы в недоступных для лапароскопического обзора участках: ножка селезенки, задняя поверхность печени (1, 2, 7, 8-й сегменты), а также выявить или исключить центральные гематомы печени.
Желудок осматривают от кардиального отдела к ДПК. При этом наиболее ответственный этап - осмотр области ДПК.
Тонкую кишку последовательно растягивают между 2 зажимами и осматривают на всем протяжении со всех сторон. После осмотра петли тонкой кишки с одной стороны эту же петлю поворачивают по оси брыжейки и осматривают с противоположенной стороны.
Для ревизии используются мягкие зажимы с большой площадью захвата, что снижает вероятность травматизации стенки кишки. Захват кишки осуществляют на весь ее поперечник, при этом кончик зажима не должен выступать за стенку кишки, так как это может привести к травме ее брыжейки.
При нарушении целости серозной оболочки в ходе лапароскопической ревизии выполняют ее ушивание отдельными викриловыми швами на атравматической игле нитью 3/0.
Далее осматривают восходящую ободочную кишку. При сомнениях в целостности левого изгиба ободочной кишки необходимо его мобилизовать путем вскрытия париетальной брюшины по левому латеральному канала с пересечением, при необходимости, селезеночно-ободочной связки. Осмотр толстой кишки заканчивают осмотром нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.
Как при диагностических, так и при лечебных лапароскопических вмешательствах обязательно выполняют дренирование полости малого таза, а при необходимости - правого подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. При этом используется прокол брюшной стенки от троакара в правой подвздошной области. Для дренирования применяются ТММК №18-24.
После завершения операции из брюшной полости извлекают инструменты и троакары, выполняют десуффляция и ушивание послеоперационные раны. Троакары всегда удаляют под визуальным контролем, чтобы определить места кровотечений, которые во время операции могли быть прижаты канюлями троакаров. При обнаружении признаков кровотечения выполняют электрокоагуляцию или прошивание троакарного канала.
Для иллюстрации целесообразности использования диагностической лапароскопии при травме живота приведем следующие клинические наблюдения:
Клинический пример
Больной К., 23 года, поступил в институт с колото-резаными ранами шеи и ягодичной области. Экстренно оперирован - первичная хирургическая обработка раны шеи, выявлено, что имеется повреждение глотки, последняя ушита отдельными швами; далее выполнена первичная хирургическая обработка раны правой ягодичной области. Рана располагалась в наружне-верхней части ягодицы. Раневой канал имел направление снизу вверх, сзади наперед и справа налево. При ревизии каких-либо повреждений, требующих лечебных манипуляций, выявлено не было, и операция была закончена дренированием раневого канала и ушиванием. Однако на 3-и сутки после операции пациента стали беспокоить боли в животе. При осмотре в правой подвздошной области обнаружено напряжение мышц и нечеткие перитонеальные симптомы. УЗИ выявило свободную жидкость. Для исключения острой хирургической патологии была выполнена диагностическая лапароскопия. Диагностировано, что рана ягодицы проникала в брюшную полость - имелась рана париетальной брюшины в правой подвздошной области, при этом было отмечено постоянное поступление светлой жидкости из раневого канала в брюшную полость. Для ревизии забрюшинного пространства была выполнена лапаротомия, установлено, что имеется неполное пересечение правого мочеточника на 1/3 его диаметра. Рана мочеточника была ушита отдельными швами на катетере. В дальнейшем пациент был переведен в специализированный урологический стационар.
Клинический пример
Больной Б., 83 года, поступил в институт в состоянии средней тяжести с двумя колото-резаными ранами груди слева, которые нанес себе сам с суицидальной целью. Первая рана располагалась в пятом межреберье по среднеключичной линии, вторая - в шестом межреберье по передней подмышечной линии, при осмотре определялась подкожная эмфизема. При УЗИ признаков свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях не выявлено. Больной был экстренно оперирован: левосторонняя торакотомия, ушивание раны левого легкого, ревизия, санация и дренирование левой плевральной полости. При контрольном УЗИ через 12 ч от операции были выявлены свободная жидкость в брюшной полости и сгусток в области селезенки. Учитывая отсутствие свободной жидкости при первичном исследовании, у пациента было заподозрено торакоабдоминальное ранение. Для ревизии брюшной полости и диафрагмы больному была выполнена лапароскопия, при которой был выявлен асцит. Повреждений диафрагмы и органов брюшной полости не было. Послеоперационный период гладкий. Больной в удовлетворительном состоянии переведен в психоневрологический стационар.
Эти примеры иллюстрируют возможности диагностической лапароскопии при сомнениях хирурга в адекватности выполненного хирургического пособия. Обращает на себя внимание, что наряду с клинической картиной ведущую роль в установлении показаний к диагностической лапароскопии имело УЗИ, при котором была выявлена свободная жидкость в брюшной полости.
Показания к конверсии:
• травма полого органа ЖКТ, проникающая в его просвет;
• травма печени III и более степени по Moore, повреждение селезенки IV-V степени по OIS;
• любые сомнения в целостности полых органов.
Показания к лечебным манипуляциям:
• травма печени I-II степени Moore;
• повреждение селезенки II-III степени по OIS, а также при подкапсульной гематоме селезенки с угрозой ее разрыва (увеличение размеров гематомы при динамическом УЗИ с наличием в ней кровотока по данным допплерографии);
• повреждение желчного пузыря;
• нарушение целости серозной оболочки ЖКТ;
• кровотечение из раневого канала;
• смешанный разрыв мочевого пузыря.
Клинический пример
Больной А., 23 года, поступивший после суицидальной попытки, с колото-резаным ранением в правом подреберье. При осмотре состояние больного удовлетворительное, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Рана размером 1x0,2 см, без признаков продолжающегося кровотечения. При УЗИ свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях не выявлено. Во время первичной хирургической обработки раны отмечено желчеистечение из брюшной полости. Выполнена лапароскопия, при которой обнаружены сквозное ранение правой доли печени (5-й сегмент, длина раневого канала 4 см), ранение задней стенки желчного пузыря на границе с ложем последнего. Лапароскопическое лечебное пособие: ХЭ, ушивание раны печени викриловым швом с формированием экстракорпорального узла, дополнительный гемостаз ушитой раны печени аппликацией сетки surgicel, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период гладкий, без осложнений.
Для гемостаза повреждений паренхиматозных органов брюшной полости применяются следующие методы: монополярная электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, аппликация сеткой Surgicel, ушивание раны.
При ушивании раны печени наибольшую сложность вызывает необходимость разгибать хирургическую иглу так, чтобы она прошла через троакар 11 мм. С этим связана техническая невозможность ушивания дефектов более 3-4 см глубиной.
При выявлении десерозированных участков желудка, тонкой или ободочной кишки (травма, не проникающая в просвет полого органа) выполняют ушивание отдельными викриловыми швами в поперечном направлении к длиннику органа. Узлы формируют как интра-, так и экстракорпорально (первый узел двойной во избежание распускания шва). По нашему мнению, не составляет технических трудностей ушивание и проникающих в просвет повреждений кишечника. Однако мы не являемся сторонниками этой эндохирургической манипуляции у больных с травмой кишечника и руководствуемся следующим: все пострадавшие поступают в экстренном порядке, часто после приема пищи, что провоцирует развитие послеоперационного пареза кишечника и увеличивает риск развития несостоятельности швов. Необходимыми мерами профилактики возможных осложнений в этих условиях являются назоинтестинальная интубация и декомпрессия тонкой кишки, что можно провести только при выполненной срединной лапаротомии.
Наличие геморрагического или серозного выпота с высоким содержанием амилазы, бляшки стеатонекрозов, гематомы и инфильтрата в проекции поджелудочной железы у пострадавших с травмой живота являются признаками острого травматического панкреатита. При установлении этого диагноза выполняются санация брюшной полости 0,9% раствором NaCl и дренирование полости малого таза, подпеченочного пространства и, по показаниям, сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку.
Повреждение селезенки степени по классификации AAST (пересмотр 1994 г.), а также подкапсульная гематома селезенки и высокий риск ее двухмоментного разрыва являются показаниями к лапароскопической спленэктомии.
Положение пациента на операционном столе меняется в зависимости от этапа операции. Для полноценной ревизии органов брюшной полости необходимо менять положение операционного стола. Для адекватного доступа к селезенке больному придается положение на правом боку с поднятым головным концом.
Первый троакар ставится параумбиликально. Количество и расположение остальных троакаров определяется хирургом в зависимости от анатомических и конституциональных особенностей пациента. Чаще всего дополнительно устанавливают 3 троакара вдоль левой реберной дуги.
В первую очередь при помощи или ультразвуковых ножниц UltraCision или аппарата Ligasure пересекают селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Далее визуализируют поджелудочно-селезеночную связку с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определяются хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. При обработке ножки селезенки используют сшивающий аппарат Endo GIA 60 или электролигирующий аппарат LigaSure. После пересечения сосудистой ножки пересекают селезеночно-почечную связку. Селезенка и сгустки крови помещают в эндоконтейнер и фрагментарно удаляют из брюшной полости через расширенный троакарный доступ.
Еще раз необходимо подчеркнуть важность полноценной ревизии органов брюшной полости даже при выявлении одной патологии. Для этого приводим следующее интересное клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больной Д., 24 года, поступил в институт с клинической и инструментальной картиной перфоративной язвы ДПК (язвенный анамнез 3 года). Экстренно оперирован - лапароскопия, на которой подтвержден диагноз перфоративной язвы на передней стенке ДПК, ниже пилорического жома. Однако наличие крови в брюшной полости и отсутствие поступления последней из перфоративного отверстия потребовало продолжить ревизию брюшной полости. При этом выявлен разрыв левой доли печени в области серповидной связки 5,0*3,0 см с умеренным кровотечением. Выполнено: в первую очередь гемостаз разрыва печени монополярной коагуляцией, после чего было ушито перфоративное отверстие. При повторном сборе анамнеза выяснилось, что при появлении «кинжальных» болей в животе пациент упал с лестницы, что и стало причиной разрыва печени. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
При лапароскопической ревизии отсутствие повреждений органов брюшной полости или повреждения, не требующие лечебных манипуляций, выявляются у 41% пострадавших.
В 42% наблюдений выявляемые при лапароскопии повреждения органов брюшной полости требуют перехода к лапаротомии.
Распределение этой группы пациентов в зависимости от поврежденных органов по отношению к общему количеству конверсий представлено далее.
Кроме лапароскопической визуализации повреждений органов брюшной полости имеются косвенные признаки их травмы:
• наличие фиксированного сгустка в области селезенки или печени;
• кишечное содержимое в брюшной полости;
• наложения фибрина на стенке полого органа;
• гематома, эмфизема и имбибиция желчью забрюшинной клетчатки.
Следует отметить, что выявить повреждение тонкой кишки при обзорной лапароскопии чаще всего не удается, и лишь скрупулезная ревизия тонкой кишки позволяет обнаружить ее травму. В связи с этим считаем недопустимым использование лапароскопии при абдоминальной травме без использования видеокомплекса и введения дополнительных манипуляторов, так как это технически не может обеспечить адекватной ревизии. С увеличением времени, прошедшего с момента травмы до начала лапароскопии, косвенные признаки повреждения органов брюшной полости становятся более выраженными.
Расширение показаний к лечебной лапароскопии нецелесообразно по следующим причинам:
• невозможность при кровотечении быстро определить весь объем повреждений и достигнуть временного гемостаза;
• невозможность при лапароскопическом выявлении одной раны кишечника исключить другие повреждения ЖКТ;
• пострадавшие с абдоминальной травмой часто поступают после обильного приема пищи, с неподготовленной переполненной кишкой, часто с кровопотерей;
• повреждение ЖКТ является абсолютным показанием к дренированию желудка при ранении последнего и назоинтестинальной интубации при повреждении кишечника.
Клинический пример
Больной К., 26 лет, поступил в тяжелом состоянии через 1,5 ч после автотравмы. При первичном осмотре и инструментальном обследовании (рентген, УЗИ) симптомов повреждения органов брюшной полости не выявлено. При динамическом УЗИ через 4, 6 и 11 ч от момента поступления у пациента выявлена подкапсульная гематома верхнего полюса правой почки - поставлен диагноз «травма правой почки». Пациент предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, однако перитонеальные симптомы не определялись, печеночная тупость была сохранена. УЗИ через 14 ч выявило появление свободной жидкости в брюшной полости с разобщением листков брюшины в полости малого таза до 3см и подпеченочном пространстве до 0,3 см. Для исключения повреждений органов брюшной полости через 19 ч от момента поступления в институт была выполнена лапароскопия: в брюшной полости выявлено 800,0 мл жидкой крови со сгустками, крупный сгусток фиксирован в области ворот селезенки. По косвенным признакам (фиксированный сгусток) установлено, что имеется травма селезенки. Установлены показания к конверсии. При лапаротомии подтвержден диагноз разрыва селезенки, достигнут временный гемостаз сдавлением селезенки, продолжена ревизия, при которой выявлены 2 разрыва 8-го сегмента печени 6,0*0,4 см и 5,0*0,4 см, разрыв тонкой кишки по противобрыжеечному краю 1,0*0,8 см. Были выполнены спленэктомия, ушивание разрывов печени и разрыва тонкой кишки, НИИ, санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационная кровопотеря составила 200,0 мл. Послеоперационный период протекал гладко.
Данный пример иллюстрирует трудности диагностики повреждений органов ЖКТ, к тому же, по всей видимости, имел место двухмоментный разрыв селезенки. Таким образом, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ в первые часы после травмы не может исключить повреждение паренхиматозных органов, и требуется повторное исследование в динамике. Но в данном случае особое внимание мы хотим обратить на сочетанные повреждения органов брюшной полости. В случае попытки эндохирургического лечебного пособия при диагностированной травме селезенки продолжалось бы внутрибрюшное кровотечение из разрыва печени, а также истечение кишечного содержимого в брюшную полость. Все это подвергло бы пациента необоснованному риску интра- и послеоперационных осложнений.
Лапароскопия является малоинвазивным и наиболее информативным диагностическим вмешательством. Нами не отмечено ни одного специфического осложнения, обусловленного этим методом. Особая значимость лапароскопического исследования заключается в возможности сочетания диагностических и лечебных мероприятий.
Таким образом, определена приоритетность УЗИ при абдоминальной травме из методов лучевой диагностики. Это определяется высокой чувствительностью и специфичностью данного метода, доступностью (возможно исследование в любом отделении параллельно с проведением терапии или анестезиологического пособия), неинвазивностью методики, что позволяет многократное динамическое исследование. Наличие свободной жидкости в брюшной полости объемом менее 200 мл (по данным УЗИ) не является показанием к операции, а требует консервативного лечения и динамического наблюдения. Обоснована необходимость включения в алгоритм диагностики у пациентов с закрытой травмой живота рентгенографии брюшной полости на свободный газ, что позволяет выявить повреждения полых органов в ранние сроки после травмы, до развития симптомов перитонита. Если после комплекса лучевой диагностики остаются сомнения в целесообразности хирургического пособия, наиболее эффективным диагностическим методом является лапароскопия, что подтверждается 100% чувствительностью и специфичностью в установлении показаний к хирургическому лечению.
Комментариев нет:
Отправить комментарий