Даже самым тщательным образом проведенная индукция в анестезию обязательно будет сопровождаться в разной степени выраженным снижением сердечного выброса и АД. Это обусловлено тем, что практически все гипнотики и анестетики обладают отрицательным инотропным и вазоплегическим эффектами.
Далее, если мы помещаем больного на операционном столе в положение Фовлера, смещая при этом объем циркулирующей крови в нижние конечности и органы малого таза, за счет снижения преднагрузки еще больше уменьшаем производительность сердца, т.е. сердечный выброс и АД. Если же сохранному больному на операционном столе придается положение Тренделенбурга, то на начальных этапах мы можем даже наблюдать увеличение преднагрузки сердца и сердечного выброса. Если же у больного имеется сердечная недостаточность, мы получим противоположную реакцию - диастолическую перегрузку сердца избыточным объемом крови, падение производительности сердца, снижение сердечного выброса и АД. Таким образом, уже индукция в анестезию и установка в операционную позицию приводят к существенным нарушениям гемодинамики больных. Далее начинается инсуффляция углекислого газа в брюшную полость, которая в случае достижения избыточного ВБД (более 15 мм рт.ст.) может вызвать снижение преднагрузки, сердечного выброса при одновременном возрастании периферического сосудистого сопротивления и тахикардии. У пациентов с недостаточностью коронарного кровообращения подобные изменения гемодинамики вызывают повышение потребления кислорода миокардом при одновременном уменьшении его доставки, что чревато острым ишемическим повреждением миокарда. Ко всему этому остается еще добавить эффекты гиперкарбии, обусловленные диффузией СО2 через брюшину, а также нарушение вентиляционной и оксигенирующей функции легких на фоне пневмоперитонеума.
Таким образом, у пациентов с невысокой степенью анестезиологического риска (I-II ASA) проведение анестезии при экстренном лапароскопическом вмешательстве является сравнительно безопасным мероприятием. При высокой степени анестезиологического риска (III ASA и выше) хирург и анестезиолог должны решать вопрос о выборе хирургического доступа коллегиально. Хирург и анестезиолог должны помнить, что лучшим является тот тип операции,
который больной все-таки сумеет перенести. При этом анестезиологу не следует игнорировать тот факт, что как бы тяжело ни было анестезиологическое пособие при лапароскопической операции, в случае ее успешного завершения выздоровление пациента протекает легче.
В работе с пациентами высокого хирургического и анестезиологического рисков анестезиолог и хирург должны работать слаженно, постепенно продвигаясь к поставленной цели. Прежде всего анестезиолог не должен работать с подобными больными в условиях спешки и аврала. Подготовка тяжелых больных должна быть тщательной и осмысленной. Осмотр больного, изучение анамнеза или данных истории болезни должны помочь в этом. Сразу же следует отказаться от применения эндоскопической методики у больных при обнаружении у них абсолютных противопоказаний к данному типу операций. Сюда относятся лица с повышенным внутричерепным давлением, имеющие вентрикулоперитонеальные шунты, находящиеся в состоянии шока, с тяжелой патологией сердечно-легочной системы, подозрением на спаечный процесс в брюшной полости, патологическим ожирением, беременные, с коагулопатией.
При осмотре и сборе анамнеза больных особое внимание следует уделить выявлению обструктивных заболеваний легких, пневмонии, исключить пневмо- и гидроторакс или вовремя их устранить. При исследовании сердечно-сосудистой системы важно вовремя обнаружить ишемическую болезнь сердца, патологии клапанного аппарата, кардиомиопатию. Возможность проведения трансторакальной эхокардиографии накануне операции дает бесценную информацию анестезиологу о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы.
Крайне важно перед началом операции у тяжелых больных катетеризировать центральную вену с целью проведения инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления. В случаях низкого венозного возврата гиповолемию следует устранить еще до начала индукции в анестезию. И, наоборот, при наличии сердечной недостаточности инотропная поддержка и корригирующая терапия также должны начинаться уже до операции. Необходимо своевременно корригировать тяжелые электролитные нарушения и выраженный ацидоз, провести декомпрессию желудка при помощи назогастрального зондирования.
Введение в анестезию лучше проводить по методу коиндукции, раздельно применяя препараты гипнотического ряда и фентанил путем тщательного титрования. С целью миорелаксации можно использовать препараты сукцинилхолина или адекватные дозы рокурония. Во время индукции в анестезию необходимо тщательно проводить профилактику регургитации желудочного содержимого при помощи приема Селлика. Так как все анестетики и гипнотики обладают гипотензивным действием, во время индукции с целью профилактики критического снижения церебрального и коронарного кровотоков оправданно временное применение небольших доз альфамиметиков. Во время операции безопаснее всего проводить сбалансированную анестезию путем ингаляции севофлюрана в концентрациях около 1 МАК и внутривенного введения фентанила или тотальную внутривенную анестезию с помощью небольших доз гипнотиков и адекватных количеств фентанила.
После индукции анестезии следует добиться стабильного ее течения и только затем совместно с хирургом приступать к приведению больного в операционное положение. Желательно, чтобы степень поднятия или опускания головного конца была не выше 150. Изменять положение стола следует плавно.
Особенно слаженная работа хирурга и анестезиолога требуется в период формирования перитонеума. Эту процедуру необходимо проводить без спешки, при плавном повышении ВБД. Давление лучше держать на минимально возможном уровне, при котором хирурги могли бы эффективно манипулировать в брюшной полости. Если период наложения пневмоперитонеума сопровождается ухудшением показателей гемодинамики, процедуру следует приостановить, добиться нормализации гемодинамики и затем возобновить наложение пневмоперитонеума. При достаточном уровне волемии коррекцию гемодинамики следует проводить при помощи препаратов инотропного действия, исключив использование чистых вазоконстрикторов.
По ходу операции и анестезии необходимо контролировать парциальное давление углекислого газа в артериальной крови или концентрацию углекислого газа в альвеолярном газе в конце выдоха для своевременного изменения режимов вентиляции легких с целью профилактики гиперкарбии.
Если по ходу операции при высоком ВБД у больного на плетизмограмме будет отмечаться тенденция к снижению показателя сатурации капиллярной крови, следует применять приемы раскрытия альвеол. Данные мероприятия в обязательном порядке осуществляются после окончания операции.
Необходимо отметить, что оперирующий хирург всегда должен быть готов к тому, что анестезиолог в любой момент операции имеет право приостановить ее ход, потребовать снижения ВБД и рекомендовать конверсию в открытую операцию.
Вопрос о необходимости послеоперационной продленной искусственной вентиляции легких должен решаться в индивидуальном порядке. Конечно, желательны ранняя активизация и экстубация пациента на операционном столе после завершения операции.
Комментариев нет:
Отправить комментарий