Радикальные хирургические вмешательства с формированием первичного кишечного анастомоза не показаны при выявлении канцероматоза (при диагностической лапароскопии). При стабильном состоянии пациента и отсутствии технических трудностей можно выполнить обструктивную резекцию ободочной кишки и вывести концевую колостому. При высоком анестезиологическом риске выполняется паллиативное вмешательство в объеме выведения разгрузочной колостомы. Для этого необходимо мобилизовать кишку проксимальнее опухоли, после чего этот участок проецируется на брюшную стенку, где выполняется доступ для выведения стомы.
При отсутствии метастатического поражения (по данным инструментального обследования и при инстраоперационной ревизии) в зависимости локализации онкологического процесса используются следующие варианты хирургических вмешательств.
• При раке слепой и восходящей ободочной кишки, а также при опухоли правого изгиба ободочной кишки выполняется лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с удалением региональных лимфатических узлов и большого сальника. Операцию начинают с лигирования a. et v. Ileocollica. Для этого необходимо вывести илеоцекальный переход в латеральном направлении и кверху. При этом медиальнее илеоцекального перехода обозначается складка брюшины, в которой проходят описанные сосуды. В этом месте вскрывается брюшина и выделяется a. et v. Ileocollica, далее для их пересечения можно использовать клипсы, лигатуры или сшивающий аппарат. Далее выполняется разрез брюшины медиальнее кишки, который продолжается до брыжейки поперечно-ободочной кишки в направлении предполагаемого уровня резекции. После чего продолжается мобилизация в латеральном направлении, при этом удаляется вся предфасциальная клетчатка. Если диссекция тканей выполняется в нужном слое, данный этап проходит практически бескровно. Пересекаются печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. Далее формируется кишечный анастомоз. При отсутствии технических возможностей (эндоскопических сшивающих аппаратов) возможно формирование анастомоза ручным способом. Для этого мини-лапаротомный доступ в брюшную полость осуществляется в мезогастрии, края раны изолируют от местного обсеменения с помощью резинового рукава, который помещают в рану.
• У пациентов с локализацией опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки с удалением региональных лимфатических узлов у корня брыжейки в месте отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты. Операцию начинают с выделения нижней брыжеечной артерии и вены. Можно их клипировать, лигировать или прошить аппаратом. Далее мобилизуют сигмовидную кишку до селезеночного изгиба ободочной кишки проксимальнее опухоли и до верхней трети прямой кишки дистальнее опухоли. Отличием от левосторонней гемиколэктомии является сохранение левого изгиба и левой части поперечно-ободочной кишки. После пересечения кишки в левой мезогастральной области выполняют мини-лапаротомный доступ длиной 4-5 см, края раны от местного обсеменения изолируют резиновым рукавом, который помещают в рану, после чего на брюшную стенку выводят мобилизованный участок нисходящей и сигмовидной кишки с опухолью. Формируют колоректоанастамоз «конец в конец». Анастомоз формируют сшивающим аппаратом.
• При раке ректосигмоидного отдела выполняют переднюю резекцию прямой кишки с удалением регионарных лимфатических коллекторов. После установки троакаров фактически операция начинают с мобилизации сигмовидной кишки. Ободочную кишку отводят в медиальном направлении и натянутую таким образом ткань рассекают вдоль складки брюшины. Сигмовидную кишку мобилизуют по всей длине между нисходящей ободочной и прямой кишкой и смещают к середине и кверху. Мобилизация продолжается до подвздошных сосудов с обнажением мочеточника. Брюшину со всех сторон прямой кишки рассекают вниз до тазового дна. Далее отводят сигмовидную кишку кверху, обнажая сосудистую ножку брыжейки, после чего выполняют пересечение брыжеечной артерии непосредственно возле аорты с применением лигатур, клипс или сшивающих аппаратов. Далее определяют границы резекции. После завершения пересечения сосудов с обеих сторон прямой кишки рассекают брюшину тазового дна. Разрез продолжают между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишки. Далее пересекают средние крестцовые сосуды. Кпереди от крестца создают доступ к беcсосудистому позадипрямокишечному пространству. Далее сначала выполняют тракцию прямой кишки краниально, а затем пересечение и удаление мезоректума. После этого сначала выполняют предкрестцовую диссекцию по беcсосудистому слою, а затем диссекцию за мочевым пузырем кпереди от прямой кишки, мочевой пузырь смещают в передненижнем направлении, а прямую кишку - кверху и кзади. Далее прямую кишку перемещают линейным сшивающим режущим аппаратом дистальнее опухоли, а сигмовидную кишку выводят вместе с опухолью в левой мезогастральной области на переднюю брюшную стенку. После этого проксимальнее опухоли сигмовидную кишку пересекают, а затем устанавливают головку сшивающего аппарата. Далее в прямую кишку заводят циркулярный сшивающий аппарат, который продвигают до соприкосновения дистального конца сигмовидной кишки и формируют анастомоз «конец в конец».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование лапароскопии при лечении рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью, является одним из наиболее сложных направлений в неотложной хирургии. Плюсы мини-инвазивного доступа очевидны: меньшая травматичность доступа, снижение риска развития спаечной болезни брюшной полости, скорейшее восстановление функции кишечника, ранняя реабилитация больных и сокращение длительности пребывания их в стационаре. Менее выраженный болевой синдром после лапароскопической операции позволяет рано активизировать пациентов, что, в свою очередь, способствует профилактике легочных осложнений. После мини-инвазивных операций не наблюдаются таких осложнений, как эвентрация, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи.
Комментариев нет:
Отправить комментарий