Осложнения торакоскопии

Эмпиема плевры

Торакоскопические признаки эмпиемы проявляются гиперемией и инфильтрацией листков плевры, инъекцией сосудов, массивными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной плевре, фрагментацией плевральной полости, наличием густого мутного экссудата с неприятным запахом. Для промывания полости эмпиемы следует использовать 3% раствор перекиси водорода и водный раствор хлоргексидина. Преимущества видеоторакоскопии - возможность вскрытия отграниченных полостей, максимальное удаление детрита, возможность прицельной установки дренажей, обеспечивающей адекватную аспирацию содержимого для последующего промывания полости эмпиемы. При отсутствии противопоказаний, таких как нарушение свертываемости крови, выраженная гипоальбуминемия, декомпенсация сахарного диабета, сопутствующие тяжелые сердечные, эндокринные заболевания, диффузная эмфизема, видеоторакоскопические вмешательства при эмпиеме плевры следует завершать плеврэктомией и декортикацией легкого.


Инородное тело плевральной полости и плащевой зоны легкого

Наличие инородного тела в плевральной полости является показанием к применению видеоторакоскопии. В качестве инородных тел встречаются фрагменты дренажных трубок, пули от короткоствольного нарезного и травматического оружия, отломки колюще-режущих предметов. Инородные тела могут локализоваться как в плащевой зоне легкого, так и в плевральной полости и полости сердечной сорочки.

Существуют различные способы удаления инородных тел. Следует учитывать, что попытка удаления инородного тела через торакопорт возможна лишь в том случае, если его диаметр не превышает 5 мм. Пули от травматического оружия в виде шариков диаметром от 5 до 9 мм фиксируют жестким эндоскопическим зажимом и удаляют из плевральной полости вместе с торакопортом. Крупное инородное тело лучше удалять, погрузив его в силиконовый или латексный контейнер, и извлекать из плевральной полости вместе с контейнером, слегка расширив рану от торакопорта крючками Фарабефа.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение

Продолжающееся кровотечение может быть диагностировано в первые часы после оперативного вмешательства в связи с ранением груди. При поступлении по дренажам крови менее 300 мл/ч можно применять видеоторакоскопию. Наиболее частыми источниками кровотечения являются неушитая рана легкого, раны грудной стенки, сосуды в заднем углу торакотомной раны, неушитые межреберные мышцы. Нередки случаи наличия двух источников кровотечения. В связи с этим после выявления одного источника и его устранения следует провести интенсивное промывание плевральной полости для удаления крови и сгустков и продолжить ревизию плевральной полости для исключения других источников кровотечения. При продолжающемся кровотечении из глубокой раны легкого после ее ушивания следует проконтролировать, не образуется ли в зоне ушивания внутрилегочная гематома и не просачивается ли кровь между швами? В случае сомнения в надежности эндоскопического шва следует выполнить видеоассистированную мини-торакотомию, рассечь раневой канал в легком и, выполнив гемостаз, тщательно ушить рану непрерывным швом с применением традиционной техники. Кровотечение из межреберных мышц обычно удается остановить коагуляцией. При кровотечении из заднего угла торакотомной раны при подозрении на повреждение межреберной артерии следует выполнить обшиванием ребра либо клипировать межреберные сосуды.

У пациентов, перенесших первичную хирургическую обработку и дренирование плевральной полости, источником кровотечения может быть рана грудной стенки. Если после коагуляции раны кровотечение продолжается из глубины раневого канала, следует выполнить ревизию раневого канала, сняв швы с кожной раны и произвести гемостаз по ходу раневого канала в грудной стенке.

Ятрогенные повреждения

Наиболее частыми видами ятрогенных повреждений с развитием гемо-, гидро или пневмоторакса являются пункция и катетеризация подключичной вены. Видеоторакоскопию в связи с ятрогенным ранением плевральной полости следует выполнять в случае развития гемоторакса для исключения продолжающегося кровотечения. Кровотечение из точечных дефектов плечеголовной или верхней полой вены можно остановить прижатием тупфером или ушиванием дефекта проленовой нитью 3/0. Следует отметить, что при катетеризации левой подключичной вены гемоторакс в равной степени может развиться как слева, так и справа. В случае развития пневмоторакса выполнять видеоторакоскопию можно при продолжающемся поступлении воздуха более 48 ч.