При выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях острого воспалительного процесса на фоне отечных и инфильтрированных тканей, повышенной кровоточивости, а также в послеоперационном периоде могут возникнуть технические сложности и специфические осложнения. Осложнения, связанные с выполнением лапароскопической холецистэктомии, разделяются на интра- и послеоперационные.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Значительные технические сложности могут создать выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки пузыря. Эти изменения, а также повышенная кровоточивость тканей, характерные для острого холецистита, не позволяют четко верифицировать структуры треугольника Calot, что создает угрозу их повреждения. Для преодоления этих сложностей и предупреждения ятрогенных повреждений можно использовать специальные технические приемы или специальную аппаратуру.
Оптимальная экспозиция, необходимая для препарирования элементов треугольника Calot, создается отведением желчного пузыря с натяжением его шейки. При фиксации эндозажимом утолщенной, инфильтрированной стенки желчного пузыря бранши инструмента прорезают ее вплоть до мышечно-слизистого слоя, что делает невозможным выведение его в выгодную для работы плоскость. В этой ситуации целесообразно использовать 10-миллиметровый эндозажим Бебкокка, предварительно заменив 6-миллиметровый троакар в правом подреберье на 11-миллиметровый. Широко раскрывающиеся атравматичные бранши этого инструмента достаточно плотно захватывают желчный пузырь в области гартмановского кармана или поперек тела. Плотно фиксированный желчный пузырь выводится затем в нужную плоскость. Отсеченный фрагмент пузыря и камень помещают в предварительно погруженный в брюшную полость латексный эндоконтейнер. Дальнейшее выделение желчного пузыря осуществляется при отведении его за проксимальную часть, что значительно улучшает обзор и облегчает ориентацию.
Воспалительные рубцово-инфильтративные изменения с избыточной жировой тканью в шейке желчного пузыря со стороны ложа создают значительные трудности для правильного анатомического препарирования и скелетирования трубчатых структур. От применения монополярной коагуляции жировая ткань расплавляется, еще больше затрудняя визуализацию структур. Для улучшения условий препарирования тканей этой области используют ультразвуковой дезинтегратор-аспиратор (диссектрон). Разрушая инфильтрированную жировую клетчатку, диссектрон обнажает трубчатые структуры, способствуя успешному и безопасному завершению операции.
Верификации трубчатых структур в условиях рубцово-инфильтративных изменений шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки способствует интраоперационное УЗИ эндохирургическим датчиком, являющееся своеобразной «рукой помощи». Возможность его использования не только позволяет исключить риск повреждения гепатикохоледоха при срочной ХЭ, но и расширить показания к этой операции у большего контингента больных.
Значительные трудности могут возникнуть и на этапе экстракции желчного пузыря из брюшной полости. При подтягивании через расширенный эпигастральный прокол эндоконтейнера помещенный в него больших размеров желчный пузырь с множеством конкрементов может расположиться поперечно. В этой ситуации удаление его наружу невозможно даже с применением зажима Люэра. Для преодоления этой трудности можно предварительно фрагментировать желчныйпузырь в полости контейнера эндоножницами или подтянуть наружу за культю пузырного протока. С этой целью нить кисетного шва удлиняется дополнительной нитью, пропущенной через 11-миллиметровый троакар и выведенной наружу. Эндозажимом захватывают культю протока, а затем ее одновременно с нитью кисета и троакаром извлекают из брюшной полости через эпигастральный прокол. Такой прием значительно облегчает прохождение желчного пузыря вместе с контейнером через расширенный эпигастральный прокол наименьшим поперечным размером.
Выделение желчного пузыря из ложа может сопровождаться не только кровотечением, как правило, венозным, но и желчеистечением из ходов Люшка. Остановка кровотечения и желчеистечения достигается тщательной коагуляцией с использованием монополярного шарикового электрода. При невозможности выполнить гемоили холестаз целесообразно использовать аргоно-плазменную коагуляцию.
Причиной перехода на открытую операцию является невозможность лапароскопически устранить возникшее во время операции осложнение. К их числу относится грозное осложнение - повреждение гепатикохоледоха, причиной которого могут быть различные ситуации.
Клинический пример
Больная К., 38 лет, поступила с выраженным болевым приступом в правом подреберье. Был установлен диагноз хронического калькулезного холецистита. После обследования и предоперационной подготовки начата лапароскопическая ХЭ. В условиях старого рубцово-спаечного процесса были препарированы элементы треугольника Calot. Был выделен, клипирован и пресечен пузырный проток, после чего возникло подозрение о повреждении холедоха. Выполнена лапаротомия. При ревизии обнаружено, что на протяжении 1 см располагался фрагментированный и плотно фиксированный к гартмановскому карману тонкий мобильный общий печеночный проток, ошибочно принятый за пузырный. Была выполнена ХЭ «от шейки» и восстановлена целостность гепатикохоледоха на дренаже Кера. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, дренаж удален на 20-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.
На этом примере видно, что недостаточно четкая препаровка и верификация элементов треугольника Calot в условиях рубцовых изменений опасна повреждением общего печеночного протока.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Послеоперационные осложнения могут быть внутри- и внебрюшными. К внутрибрюшным относится кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря, а также из артерии или протока при недостаточном их пережатии клипсами, формирование жидкостных скоплений, гнойников. Диагностируются эти осложнения по характеру отделяемого, поступающего из дренажа. К внебрюшным осложнениям относятся нагноение области проколов и послеоперационные грыжи. Осложнения разрешают консервативно или с применением оперативных пособий.
Выделение в послеоперационном периоде по дренажу более 100,0 мл свежей крови или желчи требует УЗ-контроля для исключения продолжающегося кровоили желчеистечения.
Клинический пример
Больной К. 69 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита. В связи с неэффективностью консервативного лечения на 3-и сутки с момента поступления произведена ЧЧМХС под УЗ-наведением, а на 25-е сутки - лапароскопическая ХЭ. На 1-е сутки послеоперационного периода по дренажу отмечено выделение крови. При контрольном УЗИ в подпеченочном пространстве обнаружено наличие свободной жидкости. Произведена релапароскопия, при которой из подпеченочного пространства удалено 400,0 мл жидкой крови и сгустков. Признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено. Выполнены коагулирование участков ложа, подозрительных на состоявшееся кровотечение, и дренирование брюшной полости. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение.
При выделении незначительного количества крови или желчи по дренажу контрольные УЗИ выявляют только узкую полоску жидкости в области ложа, что свидетельствует об адекватной работе дренажа. Как правило, отделяемое по дренажу прекращает поступать на 3-4-е сутки. При отсутствии жидкости в подпеченочном пространстве, по данным УЗИ, дренаж удаляется.
Однако дренажная трубка не всегда адекватно выполняет свою функцию. Примером формирования в послеоперационном периоде биломы с последующим абсцедированием при наличии страхового дренажа может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больная М., 50 лет, поступила через 4 сут от начала заболевания с клинической картиной острого калькулезного холецистита. В связи с отрицательной динамикой по данным УЗИ, на 3-и сутки после поступления выполнена ЧЧМХС под УЗ-наведением. Произведена лапароскопическая ХЭ. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки после операции отмечена лихорадка до 38 °С. При УЗИ в области ложа желчного пузыря обнаружено отграниченное скопление жидкости, подозрительное на абсцесс. Проведено его дренирование под УЗ-наведением с удалением 400,0 мл мутной инфицированной желчи. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-е сутки после операции пациентка выписана на амбулаторное лечение.
На основании изложенного мы считаем обоснованной и обязательной установку дренажа в подпеченочное пространство после срочной лапароскопической ХЭ с удалением его только после контрольного УЗИ.
К внебрюшным осложнениям относится формирование абсцесса области троакарного прокола и послеоперационной грыжи. Как правило, нагноение и грыжа образуются в эпигастрии как следствие удаления через расширенный троакарный прокол инфицированного желчного пузыря. Клинические проявления этих осложнений такие же, как и после открытых операций и трудности в диагностике не представляют. После вскрытия и местного лечения абсцессы области троакарного прокола благополучно разрешаются, а грыжи требуют оперативного лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая ХЭ является операцией выбора в лечении желчнокаменной болезни. Однако если плановая операция, как правило, не сопряжена с какими-либо техническими трудностями, то при остром холецистите в условиях рубцово-инфильтративных изменений выполнять ее должен опытный хирург. Соблюдение предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволит значительно уменьшить число осложнений.
При выполнении лапароскопической ХЭ в условиях рубцовоинфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря для диссекции тканей представляется перспективным использование ультразвукового дезинтегратора-аспиратора. Предотвратить ятрогенное повреждение гепатикохоледоха в этих технически сложных условиях позволит применение интраоперационного ультразвукового датчика.
Комментариев нет:
Отправить комментарий