Операция при атрезии пищевода

Атрезия пищевода представляет собой непро­ходимость пищевода с наличием или отсутствием трахеопищеводного свища (ТПС). Эта аномалия возникает в результате «поломки» на 4-й неделе гес­тации, когда в норме примитивная передняя кишка разделяется на пищевод и трахею. Известные семей­ные наблюдения атрезии пищевода наводят на мысль о возможной роли генетического фактора. Большинство случаев, однако, возникают спорадически, при отсутствии каких-либо определенных наследственных или те­ратогенных факторов. Частота атрезии пищевода составляет 1:4500 новорожденных с легким преоб­ладанием патологии (59%) у мальчиков. Сочетанные пороки развития встречаются часто - в 40—60% случаев, а если проводить самое тщательное обсле­дование скелетной системы, то этот показатель мо­жет подняться до 80%. Описаны, по меньшей мере, 18 различных синдромов, компонентом которых яв­ляется атрезия пищевода. Наиболее хорошо извес­тны VATER- или VACTERL-ассоциации аномалий (Vertebral-Anal-Cardiac-Tracheal-Esophageal-Renal- Limb)


Наиболее ранний симптом атрезии пищево­да — многоводие (выявляемое во второй половине беременности) — является, однако, неспецифичес­ким симптомом нарушений глотания или пассажа жидкости через верхние отделы кишечного тракта плода. При антенатальном УЗИ можно выявить движение жидкости, поступающей в верхний сег­мент пищевода и обратно, а при атрезии пищевода без нижнего ТПС - отсутствие жидкости в желуд­ке и тонкой кишке. После рождения клинические проявления заключаются в выделении слюны из ротоносоглотки и приступах цианоза. Если зонд для кормления № 12 не проходит в желудок, то диагноз атрезии пищевода становится практически несом­ненным. Как только диагноз установлен, необхо­димо ввести оро- или назоэзофагеальную трубку (Replogle) для постоянной или периодической аспи­рации слюны с целью предотвращения аспирации. За ребенком должен быть установлен тщательный сестринский уход, основная цель которого - пре­дупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.

До операции необходимо установить вид по­рока. Воздух в желудочно-кишечном тракте на рентгенограммах (с обязательным захватом шеи, грудной клетки и брюшной полости) говорит о наличии нижнего трахеопищеводного свища. В большинстве подобных случаев (тип ЗЬ/С или Зс/О) возможно наложение первичного анастомоза. В противопо­ложной ситуации, при отсутствии воздуха в ЖКТ, т.е. при изолированной форме атрезии пищевода без нижнего трахеопищеводного свища, можно с большой долей вероятности предполагать значи­тельный диастаз между сегментами пищевода (тип 1/—, 2/А или За/В). Зонд, максимально продвину­тый в верхний сегмент, позволяет определить его примерную длину.

Важно определить, нет ли сочетанных анома­лий. Такие очевидные пороки, как атрезия ануса и аномалии развития конечностей, могут быть об­наружены при обычном первичном осмотре. Рен­тгенография ОГК и брюшной полости позволяет выявить сочетанную с атрезией пищевода непроходи­мость двенадцатиперстной кишки или других от­делов кишечника, а также диафрагмальную грыжу и/или скелетные аномалии. Важно внимательно осмотреть клинически и рентгенологически поз­воночник (в частности, сосчитать количество ре­бер и позвонков), чтобы не пропустить пороки его развития. Контрастное исследование редко быва­ет показанным. Кардиологическое обследование, включая эхокардиографию, играет важную роль, позволяя диагностировать сочетанные врожденные пороки сердца, которые могут повлиять на ведение наркоза, а обнаруженное при этом правосторон­нее расположение дуги аорты — на хирургическую тактику. Кроме того, необходимо провести УЗИ мочевых путей для выявления аномалий мочевы­делительной системы.

Ребенок должен находиться в отделении реани­мации новорожденных. Экстренная операция редко бывает показанной, поэтому все перечисленные методы обследования должны быть произведены шаг за шагом. При наличии респираторного дист­ресс-синдрома, тяжелой пневмонии или серьезных сочетанных аномалий, требующих респираторной терапии, показана интубация и ИВЛ. Эндотрахеальную трубку необходимо ввести ниже дисталь­ного трахеопищеводного свища, чтобы избежать инсуффляции воздуха в желудок, что таит в себе риск разрыва желудка, особенно в случае сочетания атрезии пищевода с атрезией кишечника.

Классификации атрезии пищевода обычно осно­ваны на наличии свища и его виде. Чаще всего ис­пользуются классификации Vogt (в ней вариант порока изображается в виде цифры и прописной буквы) и Gross(цифра и заглавная буква). Наиболее часто (85%) встречающийся вид атрезии пищевода (3bпо Vogt и С по Gross) — атрезия пищевода с нижним трахео­пищеводным свищом. Самый редкий вариант по классификации Vogt, обозначаемый цифрой 1 и представляющий собой отсутствие пищевода на большом протяжении, в классификации Grossвооб­ще отсутствует. Тип 2/А (7%) соответствует атрезии пищевода без свищей. При этом варианте обычно бывает большой диастаз между сегментами, как и при варианте За/В (2%) — с верхним ТПС. У детей с атрезией пищевода Зс/D(3%) имеются два свища — верхний и ниж­ний. Некоторые авторы включают в классификацию изолированный ТПС без атрезии пищевода (Н-тип свища), обоз­начая этот вариант порока 4/Е (3%), хотя вряд ли это логично, поскольку при данном варианте нет собс­твенно атрезии пищевода. В классификации Gross есть еще тип F— врожденный стеноз пищевода.

Ход операции

Операцию проводят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят ближе к бифур­кации трахеи и вентилируют мануально низким давлением на вдохе и небольшими объемами, что позволяет избежать гипервентиляции и раздува­ния желудка, а также стабилизировать трахею во время операции. В верхний сегмент вводят зонд, чтобы облегчить хирургу поиски верхнего сегмента. Обязательна профилактика антибиотиками ши­рокого спектра действия при введении в наркоз. Мы традиционно начинаем вмешательство с трахеобронхоскопии жестким эндоскопом 3,5 мм. Осматриваем трахею и главные бронхи, находим отверстие трахеопищеводного свища, который обычно располагается на 5—7 мм выше карины.

В редких случаях свищ открывается непосредствен­но в карину или даже в правый главный бронх, что обычно является признаком наличия короткого нижнего сегмента и, соответственно, большого диастаза между сегментами. Следующая цель этого обследования - посмотреть, нет ли верхнего ТПС. Дорсальную (мембранозную) часть трахеальной стенки осматривают внимательно вверх до перс­тневидного хряща. Небольшой верхний свищ легко пропустить. Чтобы избежать этой ошибки, в трахею через бронхоскоп вводят уретеральный катетер ЗИ и его верхушкой слегка надавливают на дорсальную стенку в местах «неровностей». При наличии свища уретеральный катетер обычно попадает (проходит) в его отверстие.

Стандартный доступ при операции по поводу атрезии пищевода — правосторонняя заднебоковая торакотомия. Если до вмешательства выявлена правосторонняя дуга аорты, рекомендуется левосторонний доступ. Од­нако если правостороннее расположение нисходя­щей аорты обнаружено непосредственно во время операции, начатой из правостороннего доступа, обычно удается продолжить вмешательство из этого доступа с наложением анастомоза пищевода справа от дуги аорты.

Ребенка укладывают на операционном столе на левый бок, подкладывая валик и фиксируя ново­рожденного к столу лейкопластырем. Валик под левой половиной грудной клетки способствует улуч­шению доступа, особенно к глубоко расположен­ным структурам. Правую руку отводят вверх без излишнего натяжения. Легкий поворот руки кпере­ди позволяет снизить риск повреждения плечевого сплетения (в результате натяжения). Предплечье в локтевом суставе сгибают под углом 90°, при этом желательно фиксировать его мягкой повязкой к по­перечной перекладине над головой ребенка. Важно обеспечить такое положение ребенка, чтобы ни одна часть тела, головы, конечностей не была сдавлена.

Мягкие прокладки должны быть помещены между коленями и под стопами, или конечности обверты­вают теплыми шерстяными повязками, которые в то же время защищают от потери тепла.

Разрез производят слегка изогнутый, на 1 см ниже лопатки от среднеаксиллярной линии к углу лопатки. Некоторые хирурги предпочитают (по кос­метическим соображениям) вертикальный разрез по среднеаксиллярной линии. Большим преимущест­вом операций у новорожденных является возмож­ность использовать щадящую технику разделения (разведения) мышц, что оказывается возможным, благодаря тому, что ткани мягкие, податливые и мобильные. Отслаивают лишь небольшие лоскуты кожи с подкожной клетчаткой (без широкой мо­билизации). Широчайшую мышцу спины (m. Latissimus dorsi) мобилизуют, отсекая ее в зоне передних фасциальных пучков, и отводят кзади вместе с торакодорсальным нервом, который пересекает ее глубокую поверхность вдоль задней аксиллярной линии. После отведения m. Latissimus dorsi моби­лизуют край передней зубчатой мышцы (m. Serratus anterior), отделяя ее от угла лопатки до VI ребра, и отводят вверх и вперед вместе с лопаткой.

Межреберные мышцы разделяют вдоль верхнего края V ребра. Париетальную плевру отделяют от грудной стенки маленьким тупфером. Как толь­ко становится возможно, осторожно вводят рано- расширитель, медленно, постепенно разводя его. Дальнейшее отделение плевры по направлению к заднему средостению производят двумя тупферами, одним из них хирург придерживает уже отделенную плевру, слегка на нее надавливая, другим продолжа­ет отделение плевры. При случайном повреждении плевры отверстие можно ушить рассасывающейся мононитью 6/0.

Если непарная вена расположена непосредствен­но в зоне манипуляций и «мешает» выделению нижнего сегмента, ее мобилизуют, перевязывают двумя лигатурами (викрил 4/0) и рассекают между ними. В большинстве случаев удается ее сохранить. Находят правый блуждающий нерв, который идет вдоль латерального края верхнего сегмента и «со­провождает» ТПС в направлении нижнего сегмента пищевода, который обычно тонкий и гипопластичный, поэтому необходимо проявлять чрезвы­чайную осторожность, избегая любой травмы его нежных тканей. Всякое прикосновение руками и инструментами (пинцетом) к стенке пищевода должно быть сведено к минимуму. Важно также сохранение всех мельчайших волокон блуждаю­щего нерва, сопровождающих нижний сегмент пищевода. «Обнажение» пищевода неизбежно ве­дет к значительным расстройствам двигательной активности и может вызвать тяжелый гастроэзо­фагеальный рефлюкс.

Изогнутым зажимом (правоугольным) под дисталь­ный сегмент подводят сосудистую держалку и с ее помощью отводят сегмент от трахеи. Это помогает найти ТПС, который теперь освобождают от окру­жающих тканей.

Швы-держалки накладывают на трахеальный (один шов) и ээофагеальный (два шва) концы сви­ща.


Свищ отсекают от трахеи, которую ушивают непре­рывным швом рассасывающейся мононитью 6/0. Некоторые авторы предпочитают отдельные швы. Отсечение свища необходимо производить как мож­но ближе к трахее, но при этом таким образом, что­бы не сузить ее просвет. Поскольку в большинстве случаев свищ идет вверх в косом направлении, то на трахее часто остается небольшой резидуальный «карманчик». Герметичность ушивания трахеи про­веряют, тщательно наблюдая за тем, не появятся ли пузырьки воздуха после наливания теплого физио­логического раствора в рану на фоне гипервентиля­ции. На этой стадии желательно прекратить всякое сдавление легкого и добиться полного расправления всех спавшихся участков.

Верхний сегмент пищевода нередко сокращается и «уходит» на шею. Анестезиолог вводит в него зонд, чтобы продвинуть сегмент и облегчить его поиски. На верхний сегмент накладывают два тракционных шва, подтягивание за которые облегчает его мобилизацию. Наиболее сложный этап — отделе­ние пищевода от трахеи, поскольку они бывают тесно связаны между собой соединительноткан­ными тяжами. Приходится использовать острые ножницы, стараясь при этом избежать малейшего повреждения как пищевода, так и трахеи. Спереди и латерально верхний сегмент легко отделяется тупфером. Если неожиданно обнаружен верхний свищ, его пересекают как можно ближе к пищеводу, после чего пищевод и трахею ушивают отдельными швами рассасывающейся мононитью 6/0. В отли­чие от нижнего сегмента, верхний имеет хорошее кровоснабжение, а потому при необходимости мо­жет быть выделен вплоть до его «входа» в грудную клетку. Соответственно, при большом диастазе предпочтительна интенсивная мобилизация вер­хнего, а не нижнего сегмента, ибо мобилизация последнего влечет за собой большой риск ишемии и последующего нарушения двигательной активности пищевода. После завершения мобилизации верх­него сегмента оба сегмента сближают и оценивают диастаз, решая вопрос о возможности наложения анастомоза конец-в-конец.

Рассекать верхний сегмент для наложения анас­томоза необходимо строго в центре его верхушки, лучше всего точно над концом максимально про­двинутого в сегмент зонда. Асимметричный раз­рез может быть причиной формирования несим­метричного анастомоза, что потенциально ведет к образованию преанастомотического латерального кармана. Верхний сегмент вскрывают горизон­тальным разрезом, в результате чего образуется отверстие, подобное «рыбьему рту», которое по размерам должно соответствовать диаметру ниж­него сегмента.

Анастомоз конец-в-конец формируют отдельными рассасывающимися швами 6/0. Первые два шва накладывают по бокам, затем два или три допол­нительных шва — на заднюю стенку. Необходима большая тщательность, чтобы захватить достаточ­но большие «кусочки» мышечного слоя вместе со слизистой. Слизистая оболочка имеет тенденцию сокращаться и уходить вверх, когда вскрывают вер­хний сегмент. После наложения всех швов (без за­вязывания) на заднюю полуокружность сегменты осторожно сближают и швы завязывают узелками внутрь просвета пищевода. Затем пластиковый зонд для питания 5Р со срезанным наружным кон­цом подшивают этим концом к верхушке трубки, которую анестезиолог извлекает до тех пор, пока зонд для питания не выйдет изо рта. Дисталь­ный конец зонда проводят в желудок. Зонд служит для послеоперационной декомпрессии желудка, раннего питания, а также для оттока слюны.

Переднюю полуокружность анастомоза создают так же, как и заднюю, накладывая 3-4 шва и завя­зывая нити снаружи стенки пищевода.

Описанная техника наложения анастомоза (без натяжения) может быть применена в большинстве случаев атрезии пищевода с нижним ТПС. Если же, несмотря на интенсивную «высокую» мобилизацию верхнего сегмента, диастаз остается значительным и сегменты не могут быть сопоставлены без на­тяжения, диастаз можно сократить путем приме­нения циркулярной миотомии верхнего сегмента, что способствует удлинению верхнего сегмента и, соответственно, сокращению диастаза. Для этой цели в верхний сегмент через рот вводят баллонный катетер 8Р, который фиксируют моно­нитью-держалкой 4/0, прошивая стенку верхуш­ки верхнего сегмента и сам катетер. Затем баллон раздувают до тех пор, пока он не заполнит просвет верхнего сегмента. Мышечный слой рассекают (циркулярно или спирально) над баллоном прибли­зительно на 1 см выше линии будущего анастомо­за. Слизистая оболочка верхнего сегмента обычно довольно «толстая», поэтому при осторожных ма­нипуляциях несложно избежать ее повреждения. При использовании этого метода можно достичь удлинения верхнего сегмента на 5—10 мм — этого обычно бывает достаточно, чтобы наложить анас­томоз без натяжения. В литературе есть описания случаев образования псевдодивертикула (выбухание слизистой через созданный мышечный дефект) после циркулярной миотомии.

Другой путь уменьшения натяжения при большом диастазе — формирование мышечно-слизистого лоскута верхнего сегмента. На передней поверх­ности одной из половин верхнего сегмента делают прямоугольный разрез. Созданный лоскут повора­чивают на 90° таким образом, чтобы вертикально рассеченный край «смотрел» вниз. Затем этот лоскут сворачивают в виде трубки. Однако такое удлинение приводит к уменьшению диаметра просвета.

Если после завершения формирования задней губы анастомоза возникают трудности (натяжение) при создании передней полуокружности, можно сформировать прямоугольный лоскут в соответству­ющей части верхнего сегмента (без тубуляризации), что позволяет уменьшить диастаз и создать более надежный анастомоз.

Операционную рану орошают физиологическим раствором. Мягкую дренажную трубку подводят к анастомозу, выводя наружу через отдельный прокол в межреберье. До ушивания грудной клетки необхо­димо расправить (с помощью усиленной вентиля­ции) все коллабированные участки легкого.

Ребра сближают двумя или тремя швами. М. latissimusdorsi и m. serratusanteriorвозвраща­ют в нормальное положение и подшивают к месту их фасциального прикрепления одним или двумя (каждую мышцу) рассасывающимися швами 3/0. Подкожную клетчатку ушивают рассасывающи­мися швами 5/0. Подобная техника позволяет в большинстве случаев прекрасно сблизить кожные края, так что необходимость в кожных швах отпа­дает. Края разреза кожи просто сближают лейко­пластырем. В тех случаях, когда сопоставление краев раны остается неудовлетворительным, применяют субэпидермальный непрерывный шов мононитью 5/0, который снимают через несколько дней.

Наличие при обследовании ребенка с атрезией пи­щевода «немого» живота на рентгенограммах долж­но вызывать подозрение на атрезию без нижнего свища (10%). Прямой первичный анастомоз в такой ситуации невозможен из-за большого диастаза.

Два основных варианта хирургической тактики применяют в этих случаях: сохранение собственно­го пищевода или пластика пищевода. Сохранение собственного пищевода с отсроченным анастомо­зом при атрезии без нижнего свища может быть осуществлено тремя путями. Во-первых, ожидание спонтанного роста, который характерен в основном для верхнего сегмента. Как подсказывает наш опыт, это занимает 8—12 нед., после чего относительно безопасно наложение отсроченного анастомоза. Во-вторых, можно попытаться удлинить верхний сегмент путем регулярного продольного его растя­жения. В-третьих, сближение сегментов может быть достигнуто путем дополнительного бужирования нижнего сегмента. Последний способ мы считаем предпочтительным, поскольку он позволяет нало­жить анастомоз через 3—5 нед.

Первичная гастростомия для энтерального пи­тания показана во всех случаях атрезии пищевода с большим диастазом. Кроме того, наличие гастростомы позволяет оценить величину диастаза, и, на­конец, гастростома используется для манипуляций, направленных на удлинение нижнего сегмента.

Поперечный разрез делают в левой эпигастраль­ной области на середине расстояния между пупком и реберной дугой. Мы предпочитаем гастростомию по Штамму (Stamm) с наложением по малой кри­визне ближе к угловой вырезке (incisura angularis) двух кисетных швов рассасывающейся нитью 3/0. Желудок вскрывают в центре этих швов. Если не предполагается растяжение (удлинение) нижнего сегмента через гастростому, то соответствующую гастростомическую трубку вводят в желудок, ки­сетные швы завязывают и фиксируют изнутри в париетальной брюшине. Если предполагается бужирование как верхнего, так и нижнего сегмента, создают еюностому для питания, которую накла­дывают на первую петлю тощей кишки, выводя ее через отдельный разрез брюшной стенки ниже гастростомического. Еюностому формируют одним кисетным швом нитью 3/0, который фиксируют к внутренней поверхности брюшной стенки. Зонд для питания продвигают глубоко в тощую кишку. Энтеральное питание может быть начато через 24 ч после операции.

Если планируется механическое удлинение нижнего сегмента, то величина диастаза между сегментами оценивается следующим образом: зонд для питания 8Р—10Р обрезают в 10-13 см от его дистального кон­ца и металлический изогнутый (под углом 70°) зонд вводят в зонд для питания до его верхушки. Этот «комплект» проводят в нижний сегмент пищевода через желудок. В это же время анестезиолог вводит рентгеноконтрастный зонд в верхний сегмент. Оба зонда под контролем экрана максимально сближают и измеряют расстояние между сегментами. Обычно расстояние соответствует высоте 4 или более тел поз­вонков. Зонд для питания с металлическим зондом внутри держат в желудке, и растяжение обоих сегмен­тов проводят дважды в день в течение 3—5 мин под легкой седатацией. Растяжение нижнего сегмента производят очень деликатно, осторожно, в то время как растяжение верхнего сегмента можно произво­дить с более значительным усилием. Важно, чтобы эти процедуры проводил один и тот же опытный хи­рург, тогда можно избежать такого осложнения, как перфорация пищевода. Динамику и эффективность удлинения оценивают еженедельно, проводя иссле­дование под контролем экрана и фиксируя достиг­нутые результаты рентгенографически. Отчетливое захождение сегментов один за другой, которое необ­ходимо для наложения анастомоза конец-в-конец без натяжения, обычно достигается за 3-5 нед.

На Н-тип трахеопищеводных свищей без атрезии пищевода приходится около 3% всех трахеопище­водных аномалий. Проявления такого варианта порока обычно не столь остры и длительны, а порой даже начинаются лишь после первого года жизни. Типичные симптомы — кратковременные эпизоды нарушения дыхания с цианозом во время кормле­ния. Диагноз устанавливают с помощью эзофагографии с контрастом или трахеобронхоскопии. Если подтверждается наличие трахеопищеводного свища, во время бронхоскопии в свищ вводят уретеральный катетер. В большинстве случаев ТПС можно «до­стать» из шейного доступа, поскольку он обычно располагается на уровне второго грудного позвонка или даже выше. Если планируется шейный доступ, то ребенка укладывают на операционном столе на спину с головой, повернутой влево, и с валиком под плечами с переразогнутой шеей. В таком положе­нии область шеи справа становится максимально доступной. Разрез производят по кожной складке, приблизительно на I см выше средней трети правой ключицы. После рассечения подкожной мышцы шеи медиальный край кивательной мышцы отво­дят кзади.

Разделение тканей продолжают медиально по на­правлению к сонной артерии, при этом иногда при­ходится перевязать и рассечь среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную артерию, чтобы по­дойти к трахее и пищеводу, которые расположены медиально и кзади от долей щитовидной железы и ее перешейка. Пальпация трахеальных хрящей и желу­дочного зонда в пищеводе облегчает анатомическую ориентацию. Возвратный гортанный нерв, идущий кверху в желобе между трахеей и пищеводом, близ­ко к свищу, должен быть четко идентифицирован, чтобы избежать его повреждения.

Поиски свища облегчаются благодаря уретеральному катетеру, проведенному в свищ. Изогнутый прямоугольный зажим используют для выделения свища, под который подводят небольшую сосудис­тую держалку Две нити-держалки накладывают на пищеводную часть свища, который пересекают после извлечения из него уретерального катетера.

Отверстие в трахее и пищеводе ушивают отдельны­ми швами рассасывающейся мононитью 6/0. Рану ушивают послойно рассасывающимся материа­лом, заканчивая отдельными субэпидермальными рассасывающимися швами 6/0. В конце операции необходимо убедиться в подвижности голосовых связок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первый успешный первичный анастомоз при атрезии пищевода был наложен Cameron Haight в 1941 г. В последующие десятилетия летальность при этом пороке была высокой. Результаты лечения определялись массой тела ребенка при рождении, тяжестью сопутствующих аномалий и аспирационной пневмонии, связанной с поздней диагностикой порока. В настоящее время диагноз атрезии пищевода в большинс­тве случаев устанавливается сразу после рождения, поэтому постоянная санация верхнего сегмента способствует профилактике пневмонии. Выжива­емость недоношенных детей значительно возросла благодаря развитию неонатальной интенсивной те­рапии. Поэтому главным фактором, определяющим результаты, стали тяжелые сопутствующие анома­лии. Принципы лечения наиболее частого варианта атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом общеприняты и особых дискуссий не вы­зывают, в то время как подходы к лечению порока при большом диастазе между сегментами остаются весьма противоречивыми. В некоторых клиниках, включая нашу, предпочитают сохранять собствен­ный пищевод ребенка при малейших шансах, даже ценой тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса, в то время как другие хирурги более широко ставят показания к пластике пищевода трансплантатом из толстой кишки или желудка.

Прогноз при лечении атрезии пищевода в общем хороший, однако в послеоперационном периоде остаются такие проблемы, как рецидивирующие эпизоды дисфагии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующая инфекция верхних дыхательных путей, которая может быть связана с повторными микроаспирациями во время сна. Нередко отме­чается задержка опорожнения дистальных отделов пищевода, обусловленная нарушением его двига­тельной активности, которое, в свою очередь, может быть компонентом самой аномалии (атрезии пище­вода), однако не исключена и ятрогенная природа, связанная с повреждением волокон блуждающего нерва во время интраоперационного выделения нижнего сегмента пищевода. Тем не менее, тяжелые нарушения глотания с дисфагией возникают редко. Задержка инородных тел над зоной анастомоза, чаще всего кусочков хлеба, мяса или фруктов, бы­вает отчасти связана с расстройствами двигательной активности пищевода.

Стеноз зоны анастомоза может быть результатом его наложения со значительным натяжением, несо­стоятельности или длительного воздействия кислого желудочного содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе. Задержка опорожнения пищевода от кис­лого желудочного содержимого, забрасывающегося в пищевод, скорее всего, в большей степени связана с высокой частотой гастро-эзофагеально-рефлюксной болезни, которая может развиваться более чем у 40% детей с атрезией пищевода.

Атипично изогнутые хрящи трахеи и широкая межхрящевая мембрана в зоне бывшего свиша могут быть причиной другого общеизвестного осложне­ния — трахеомаляции, частота которой достигает 20%. При этом передне-задний диаметр просвета трахеи уменьшается и стенки ее могут полностью спадаться, затрудняя как вдох, так и выдох. Подоб­ная аномалия редко вызывает серьезные проблемы и обычно проходит с возрастом и ростом. Иног­да, однако, развивается тяжелый респираторный дистресс, что может потребовать хирургического лечения, порой срочного. Наиболее часто приме­няемый в этом случае метод — аортопексия под бронхоскопическим контролем. Это вмешатель­ство позволяет справиться с данной проблемой в большинстве случаев, если только трахея поражена не на слишком большом протяжении. В последней ситуации в настоящее время используется метод трахеосконической стабилизации трахеи с помо­щью стента с баллоном, раздувающимся по всей окружности или по полуокружности. Однако пока проводятся поиски идеального стента. Кроме того, стентирование трахеи стали проводить недавно, поэтому отдаленные результаты еще не могут быть оценены.