Пластика пищевода толстой кишкой

До настоящего времени не существует какого-ли­бо одного «лучшего» метода пластики пищевода, как не существует и «идеального» трансплантата. Большое количество исследований проводилось в этой области и предлагалось использовать различ­ные органы: тощую кишку, желудок (трубку из него или весь желудок), толстую кишку. И тем не менее нет единого мнения ни в отношении «наилучшего» трансплантата, ни в отношении пути его проведе­ния. И все-таки наиболее часто с этой целью ис­пользуют толстую кишку, и в центрах, обладающих наибольшим опытом, считают, что толстая кишка — лучший трансплантат в большинстве случаев.


Основным показанием для пластики пищевода является атрезия пищевода либо после неудачной попытки наложения анастомоза пищевода, либо при наличии большого диастаза между сегментами. Кроме того, одно из показаний к пластике пищево­да - химические (каустические) ожоги на всю его толщу и на большом протяжении с формированием рубцовых стриктур, не поддающихся бужированию. Еще одно показание — множественные тяжелые стриктуры, вызывающие асимметричную дефор­мацию пищевода или карманообразное его рас­ширение, требующее частых бужирований. Редкие виды патологии, при которых может понадобиться пластика пищевода, — тяжелое грибковое пораже­ние, буллезный эпидермолиз или, крайне редко, массивное варикозное поражение при портальной гипертензии.

За последние 30 лет в отделении детской хирур­гии Университета Ain-Shams сделано более 850 плас­тических операций пищевода. Использовались раз­ные методы — от перемещения желудка в грудную клетку до пластики толстокишечным трансплан­татом, первоначально подкожно, затем ретростернально. В последние 13 лет мы стали производить трансхиатальную (через пищеводное отверстие диа­фрагмы) эзофагэктомию с проведением толсто­кишечного трансплантата в заднем средостении. С 1972 г. во всех случаях замещения пищевода мы используем трансплантат из левой половины тол­стой кишки на левой ободочной артерии. Обычно используется изоперистальтический трансплантат.

Все пациенты в течение 3 дней перед операцией получают кишечные антисептики (метронидазол и колимицин). В течение 2 дней до операции 3 раза в день производится промывание толстой кишки. Пациентам с гастростомой в желудок через гастростомическую трубку вводят физиологический раствор из расчета 20 мл/кг в течение 30 мин. Эту процедуру повторяют трижды через каждые 2 часа. В качестве премедикации вводят внутривенно цефалоспорин и метронидазол.

Положение больного на операционном столе на спине с небольшим валиком под плечевым по­ясом с разогнутой, повернутой направо головой. В пищевод для облегчения его выделения вводят зонд (через нос). Обрабатывают кожу шеи, грудной клетки и живота.

Над левой ключицей производят поперечный разрез, который, в случае необходимости, может быть продлен вверх в виде хоккейной клюшки над передним краем кивательной мышцы. Если имеется эзофагостома, вокруг пищевода наклады­вают швы-держалки и вокруг эзофагостомы делают окаймляющий «эллипсоидный» разрез. Выделение пищевода в проксимальном направлении не следу­ет производить более чем на 4—5 см во избежание ишемического нарушения кровоснабжения пище­водной стенки.

После разреза кожи, подкожных тканей и платизмы шейную фасцию рассекают вдоль переднего края кивательной мышцы. Выделение продолжают, разделяя мышечные волокна (что проще) или отво­дя их. Внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию отводят латерально. Находят пищевод и начинают его выделение в дистальном направле­нии, чтобы избежать деваскуляризации прокси­мального отдела пищевода. Выделение пищевода осуществляют после визуализации возвратного гортанного нерва и отведения его медиально. Если пищевод плотно спаян с трахеей, возвратный нерв следует выделить и визуализировать дистально в зоне его перехода на шею, чтобы избежать его по­вреждения. Затем пищевод берут на держалку и вы­деляют его проксимальнее суженного участка всего на 2—3 см, чтобы предотвратить деваскуляризацию. Выделение в дистальном направлении производят «слепо» до заднего средостения.

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Тщательно и осторожно мобилизуют толстую кишку от восходящего ее отдела до нисходящего. Толс­тую кишку эвентрируют и внимательно исследуют ее кровоснабжение. Для трансплантата выбирают часть толстой кишки, кровоснабжаемую из левой верхней ободочной артерии. Длина трансплантата должна быть равна расстоянию от антрального от­дела желудка до стриктуры (включая ее). Обычно требуются перевязка и рассечение среднеободочных сосудов, однако до этого следует пережать сосуды клипсами и оставить толстую кишку в брюшной полости слева, чтобы убедиться в адекватном ее кровоснабжении после пережатия сосудов. Если есть любые сосудистые аномалии, то используют правую или даже среднюю ободочную артерию.

Выделение начинают с пересечения левой треуголь­ной связки печени, затем освобождают пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы и рассекают пищеводно-диафрагмальную связку. На этой ста­дии становятся видны оба ствола блуждающего нерва, их пересекают. Иногда задний ствол можно сохранить, тщательно выделяя его интраторакально. Вокруг пищевода проводят турунду-держалку, чтобы облегчить его выделение. Подходят к пищеводно­му отверстию диафрагмы и расширяют его двумя ретракторами. Все сосуды пищевода коагулируют под контролем глаза. Подтягивание пищевода за держалку облегчает его выделение, которое про­водят как можно ближе к стенке пищевода, чтобы избежать повреждения окружающих его структур.

Путем тупой и острой препаровки пищевод вы­деляют как можно выше. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить плевру. Если все же это произошло, необходимо дренировать плевральную полость через межреберье. Выделение пищевода продолжают сверху и снизу до тех пор, пока пищевод не окажется освобожденным пол­ностью. Необходимо быть особенно осторожным и избегать слишком активного (агрессивного) выделе­ния в зоне расположения дуги аорты, оставаясь все время как можно ближе к стенке пищевода.

Обе держалки передвигают, одну вверх, другую вниз, убеждаясь, что пищевод освобожден на всем протяжении и ничто его не держит. Производят эзофагэктомию, пересекая пищевод в кардиальном отделе после наложения на желудочный его конец кишечного жома. Пищевод затем проводят вверх, подтягивая за длинную шелковую нить, которой перевязан его дистальный конец. Эту шелковую нить оставляют на месте, чтобы потом облегчить проведение через пищеводное отверстие диафрагмы толсто кишечного трансплантата.

Вновь осматривают толстую кишку, внимательно оценивая пульсацию краевой артерии. После резек­ции пищевода максимально точно измеряют длину трансплантата, поскольку его избыток может обус­ловливать дальнейшие осложнения. Сняв клемму (зажим) с трансплантата, его промывают раствором повидон-йода и оставляют открытым.

Затем толстую кишку резецируют и проводят по­зади желудка изоперистальтически, стараясь избе­жать натяжения или пере крута сосудистой ножки. Для облегчения проведения трансплантата через грудную клетку используют предварительно нало­женную шелковую нить, прошив ею проксималь­ный конец трансплантата и подтягивая за нее до тех пор, пока трансплантат не появился в шейном разрезе. Особую осторожность следует соблюдать в отношении положения сосудистой ножки и, если только появились признаки ее натяжения или пе­рекручивания, следует немедленно «возвратить» трансплантат в брюшную полость и затем провести его заново. Жизнеспособность трансплантата под­тверждается наличием кровоточивости шейного его конца. Избыточную часть трансплантата резециру­ют с шейного или абдоминального конца, избегая при этом повреждения сосудистой ножки.

Если пищевод не был резецирован и планирует­ся загрудинное проведение трансплантата, создают загрудинный туннель путем слепой диссекции, рассекая внутригрудную фасцию как можно ближе к грудине, сверху из шейного разреза после разде­ления мышц над супрастернальной ямкой, снизу — делая разрез по задней поверхности нижнего края грудины. Туннель расширяют пальцами, стараясь не повредить плевру, после чего длинную шелковую нить проводят через туннель.

Конец пищевода внимательно осматривают, убеж­даясь в отсутствии проксимальной стриктуры. В за­висимости от размеров пищевода и соответствия (или несоответствия) этих размеров размерам толс­той кишки выбирают тот или иной вид анастомоза. Если размеры одинаковые или различаются незна­чительно, накладывают однорядный анастомоз конец-в-конец рассасывающимися швами 4/0. Если размер кишки несколько (незначительно) больше, то пищевод рассекают продольно сзади, расширяя его диаметр, чтобы анастомозируемые просветы совпадали. Если диаметр пищевода намного мень­ше диаметра кишки, накладывают однорядный эзофагоколоанастомоз конец-в-бок с ушиванием просвета кишки. Трансплантат фиксируют к мыш­цам шеи, чтобы избежать его сокращения.

Очень важно тщательно ушить мышцы шеи, что позволяет избежать ее «раздувания» во время глота­ния. Рану ушивают послойно, оставляя дренаж.

В случаях каустического ожога и стриктуры глот­ки накладывают фарингоколоанастомоз конец- в-бок со стенкой глотки. В подобной ситуации разрез на шее должен быть продлен до угла ниж­ней челюсти. Затем выделение проводят до стен­ки глотки, которую вскрывают после наложения швов-держалок. Анастомоз должен быть наложен на здоровую слизистую. Длина толстокишечного трансплантата должна быть достаточной, чтобы достичь глотки. Широкий однорядный анастомоз конец-в-бок накладывают таким образом, чтобы не было натяжения. Иногда широкую трубку с отвер­стиями оставляют как «шину» на 1 неделю, а перед выпиской ребенка проводят эндоскопию, чтобы проконтролировать состояние анастомоза.

После завершения предыдущего этапа наклады­вают гастроколоанастомоз двухрядным швом. Анастомоз должен располагаться в кардиальном отделе желудка, его дополняют созданием антирефлюксной манжетки не на всю окружность, а на 270°, чтобы избежать повреждения сосудистой ножки. При загрудинной пластике анастомоз на­кладывают на передней стенке желудка ближе к антральному отделу, причем толстую кишку сле­дует расположить таким образом, чтобы она не «повисла» на крае печени. Толстая кишка должна быть фиксирована к краям туннеля в случае ретростернального ее проведения или к краям пище­водного отверстия при проведении трансплантата в заднем средостении.

Пилоропластику делают во всех случаях про­ведения трансплантата в заднем средостении. Это вмешательство осуществляют по Гейнцу—Микуличу (Heinz—Mikulicz) однорядным анастомозом. Завершают вмешательство наложением коло-колоанастомоза. При этом следует закрыть окно, об­разовавшееся после резекции толстой кишки, что достигается фиксацией толстой кишки к краю две­надцатиперстной. Если у пациента не было гастростомии, то предварительно накладывают гастростому по Штамму. Брюшную полость ушивают послойно с оставлением дренажа в средостении.

После вмешательства пациенты находятся в от­делении реанимации в течение 2—4 сут. Дренаж удаляют через 2 сут. Кормление через гастростому начинают через 7—10 дней, после проведения кон­трастного исследования, позволяющего убедиться в отсутствии несостоятельности анастомозов. Гастростомическую трубку пережимают и удаляют через 3 мес. после операции, если нет явлений дисфагии. В случаях развития стриктуры в зоне проксимально­го анастомоза проводят его бужирование. Если оно оказывается неэффективным, то предпринимают хирургическое вмешательство с ревизией анасто­моза и устранением стеноза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пластика пищевода трансплантатом из левой половины толстой кишки на левых ободочных со­судах — лучший метод замещения пищевода при доброкачественных стриктурах после каустичес­кого ожога у детей. Длины трансплантата обычно достаточно, чтобы заместить весь пищевод и даже нижнюю часть глотки, если это необходимо. Кро­воснабжение от левых ободочных сосудов обычно вполне удовлетворительное и достаточное для со­здания полноценных анастомозов. Тесная взаимо­связь между краевыми сосудами и стенкой самой кишки позволяет обеспечить прямой трансплантат без избытка длины и без склонности к перекручи­ванию. Твердая пища лучше проходит через левую половину толстой кишки, чем через правую. Кро­ме того, удаление левой половины толстой кишки вызывает в дальнейшем меньше проблем, чем уда­ление правой ее половины. Доказано, что толстая кишка относительно «кислотоустойчива», поэтому язвообразование в трансплантате возникает чрез­вычайно редко.