Пупочно-брыжеечный проток

Пупочно-брыжеечный (желточный) проток позволяет проникать питательным веществам из желточного мешка в кишечник плода в течение первых недель его развития. С развитием плацентарного кровообращения проток регрессирует и обычно облитерируется между 5-7-й неделями гестационного периода. Неполное обратное развитие может приводить к формированию пяти различных врожденных аномалий, в зависимости от того, какая часть пупочно-брыжеечного протока остается.


Открытый пупочно-брыжеечный проток - наличие сообщения между средней кишкой и пуповиной. При этой тяжелой аномалии газ и каловые массы выделяются через пупок.

Пупочный синус - проток облитерирован со стороны кишки, но проходим со стороны пуповины.

Пупочно-брыжеечный проток - остаток протока, выстланный слизистой оболочкой, не сообщающейся с тонкой кишкой или пупком.

Может происходить полная облитерация остатка, выстланного слизистой оболочкой, при этом остается фиброзный тяж, расположенный между дистальным отделом подвздошной кишки или верхушкой Меккелева дивертикула и нижней частью пупка. Этот тяж может становиться точкой фиксации передней брюшной стенке, здесь может развиваться заворот кишки или формироваться внутренняя грыжа.

И, наконец, Меккелев дивертикул - мешотчатый остаток первичного протока, который располагается на противобрыжеечном крае дистального отдела подвздошной кишки.

Клиническая картина и диагностика

Большинство симптомов развиваются в детстве и прямо зависят от возраста пациента. У новорожденных и детей младшего возраста обычно наблюдают заворот и кишечную обструкцию вследствие персистирующего тяжа между дивертикулом и внутренней поверхностью пупка. У детей младшего возраста возможны безболезненные, но массивные кровотечения из прямой кишки вследствие изъязвления, вызванного эктопической кислотопродуцирующей тканью желудка внутри дивертикула. У детей старшего возраста наиболее часто развивается клиническая картина дивертикулита или перфорации, которые бывает трудно дифференцировать с острым аппендицитом.

Диагностика кровотечения из Меккелева дивертикула может проводиться с помощью сканирования с радиоизотопным технецием, так как 99mTc-пертехнетат имеет высокий аффинитет к клеткам желудка, секретирующим слизь. Предварительное лечение пентагастрином и ингибиторами H2-гистаминовых рецепторов способствует увеличению захвата радиоактивного препарата и применяется в ситуациях, когда первичное исследование сопровождалось отрицательным результатом, а подозрения о наличии дивертикула остались. Положительные результаты сканирования получают в 90% случаев заболевания; ложно-положительные результаты возможны при кишечной непроходимости, дупликации кишечника, артериовенозных мальформациях, гидронефрозе.

Лечение и прогноз

Эндовидеохирургическое вмешательство является предпочтительным. Фиброзные тяжи иссекают, что позволяет осмотреть тонкую кишку. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. В некоторых случаях дивертикул может скрываться за складками, перекручиваться с врожденными тяжами или воспалительными спайками. Если у дивертикула узкое и неповрежденное основание, его можно иссечь эндоскопическим степлером. Если основание дивертикула широкое, утолщенное (предполагается наличие эктопической ткани), воспаления или ишемии, затрагивающие прилегающую подвздошную кишку, показана минимально инвазивная резекция кишки из параумбиликального разреза.

До сих пор существуют различные мнения о необходимости удаления случайно выявленного Меккелева дивертикула. Даже при благополучном расположении почти невозможно определить при осмотре или пальпации содержит ли дивертикул гетеротопическую ткань, и тем более сложно определить, при каком дивертикуле будут развиваться осложнения. Противники удаления случайно обнаруженного Меккелевого дивертикула ссылаются на операционный риск и раневую инфекцию, риск несостоятельности швов, кишечной непроходимости при развитии спаечного процесса. Эти риски следует сопоставлять с отском осложнений (приблизительно 5%) в течение всей жизни при случайно обнаруженном Меккелевом дивертикуле. К счастью были выявлены несколько факторов, связанных с симптоматическим дивертикулом. Рекомендуется выполнять дивертикулэктомию при дивертикуле длиной более 2 см у пациентов моложе 49 лет и при наличии гетеротопической ткани. Также необходимо проводить резекцию остатка пупочно-кишечного протока у пациентов с необъяснимыми болями в животе в анамнезе. И наоборот, дивертикулэктомия не показана во время реконструктивной операции по поводу гастрошиза, у пациентов с бессимптомным Меккелевым дивертикулом, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений или у пожилых пациентов с бессимптомным Меккелевым дивертикулом.