Травмы грудной клетки у детей составляют от 4 до 6% всех детей, госпитализированных с травмой, и в 25% случаев служат причиной летальных исходов. В 80-85% случаев травма возникает в результате воздействия тупых сил при дорожно-транспортных происшествиях и падении. У детей могут возникнуть тяжелые внутригрудные повреждения при отсутствии внешних признаков травмы. Наиболее частыми видами травматических повреждений бывают переломы ребер, пневмоторакс и ушибы легких, тогда как повреждение крупных магистральных сосудов и сердца, трахеобронхиального дерева, диафрагмы и пищевода встречаются редко. Менее 10% травматических повреждений грудной клетки требуют оперативного печения.
Наличие травмы грудной клетки в случае политравмы увеличивает летальность в 20 раз по сравнению с детьми, не имеющими травмы грудной клетки. Тупой механизм травмы и небольшая поверхность тела ребенка определяют сочетанность внутригрудных повреждений. Более 50% детей имеют повреждения более одного внутригрудного органа, а в 60-80% случаев встречаются сочетанные внегрудные повреждения. Черепно-мозговая травма — наиболее частое сочетанное повреждение, встречающееся в 35-58% случаев, травма скелета 36-41%, травма органов брюшной полости в 22-38% случаев. Травма более одного внутригрудного органа удваивает летальность. Летальность при изолированной травме грудной клетки составляет 1-5% и увеличивается до 29-33% при сопутствующей травме других органов и систем. При сочетании травмы грудной клерки и травмы головного мозга летальность составляет 40-70%.
Понимание анатомических и физиологических отличий детей от взрослых служит основополагающим моментом эффективного лечения детей с травмой грудной клетки. У детей грудная клетка очень податливая и эластичная из-за большого количества хрящей и незавершенной оссификации ребер. Податливость ребер позволяет перемещать и рассеивать энергию к нижележащим структурам без перелома ребер. У детей с контузией легких перелом ребер встречается в половине случаев. У взрослых оссифицированная грудная клетка рассеивает кинетическую энергию, что приводит к перелому ребер, но защищает внутригрудные структуры. Вследствие мобильности средостения у детей происходит его смещение в результате пневмоторакса, гемоторакса и разрыва диафрагмы. Вследствие смещения средостения снижается венозный возврат к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса и развитию артериальной гипотензии. Перегиб трахеи и коллабирование легких приводят к развитию дыхательных нарушений. У детей более интенсивно протекают метаболические процессы и более высокое потребление кислорода на один килограмм массы тела, чем у взрослых. Функциональная остаточная емкость легких у детей меньше, чем у взрослых, и в последующем может стать еще меньше в результате травмы грудной клетки у детей. Сочетание низкой остаточной емкости легких и высокой метаболической активности приводит к быстрому развитию гипоксии. Аналогично сердечный выброс у детей низкий, поэтому контузия сердца может вызывать нарушение ритма сердца, что приводит к нарушению центральной гемодинамики.
1. Анатомо-физиологические особенности, грудной клетки у детей. Грудная клетка содержит органы, обеспечивающие основные жизненно важные функции: дыхание и кровообращение.
Определенные статические и динамические характеристики грудной клетки у ребенка в отличие от взрослых обусловливают особенности торакальной травмы у детей. Статические отличия заключаются в небольших размерах грудной клетки, уменьшении расстояния в переднезаднем направлении, значительно меньшем диаметре верхних дыхательных путей, низкой оссификации ребер и недоразвития мускулатуры. Динамические отличия определяются высокой податливостью грудной клетки из-за эластичности костных структур и более выряженной подвижности средостения.
2. Особенности торакальной травмы у детей. Переломы ребер у детей встречаются в 2-3 раза чаще, чем у взрослых. Повреждения легких и органов средостения при отсутствии переломов ребер.
Эластичная и податливая в момент травмы грудная клетка очень быстро передает кинетическую энергию легким, что обусловливает более высокую частоту контузии органа по сравнению с переломом ребер.
Более значительное смещение средостения при пневмотораксе у детей вызывает тяжелые нарушения центральной и периферической гемодинамики.
Рентгенологические признаки контузии легкого могут отсутствовать на снимке, выполненном сразу после получения травмы. Всегда следует делать отсроченные снимки через 12-24 ч.
Выздоровление у детей после торакальной травмы происходит быстрее в связи с отсутствием предшествующих травме заболеваний со стороны сердца и легких, часто свойственных взрослым.
3. Классификация травмы грудной клетки у детей
Закрытая травма грудной клетки:
— без повреждения внутренних органов (с нарушением целостности костей, без нарушения целостности костей);
— с повреждением органов грудной клетки (с нарушением и без нарушения целостности костей). Осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, медиастинальная и подкожная эмфизема, гемоперикард, тампонада сердца.
Открытые повреждения грудной клетки:
— без повреждения внутренних органов (неосложненные, осложненные гемотораксом, пневмотораксом);
— с повреждением внутренних органов Осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, тампонада сердца, медиастинальная эмфизема.
Виды повреждений:
— открытые, закрытые;
— изолированные, сочетанные, комбинированные;
— ( наличием инородных тел в легком, без них;
— колотые, резаные, огнестрельные (с размозжением легочной паренхимы, без размозжения), ушиб легкого, внутрилегочная гематома;
— с повреждением крупных (сегментарных, долевых, главных) сосудов и бронхов, без повреждения последних.
Локализация повреждений:
— краевые (зона абсолютной безопасности):
— проникающие в легочную паренхиму (зона относительной опасности);
— прикорневые (зона абсолютной опасности).
Клиническая классификация.
Период острых травматических нарушений (12-48 ч) — преобладают синдромы плевропульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочно-плеврального кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровопотеря, смещение органов средостения с перегибом магистральных сосудов. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), нарастающие внутрилегочные гематомы, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема.
Ранний посттравматический период (1-4 сут) — преобладает синдром выключения из дыхания участков легочной паренхимы, острая дыхательная недостаточность. Причины: коллапс легкого, ателектазы. Осложнения: посттравматические пневмонии, ателектазы, коллапс легкого, свернувшийся гемоторакс.
Период ранних осложнений (5-14 сут) — преобладают синдром выключения из дыхания легочной паренхимы, гнойно-септический синдром. Причины, посттравматические пневмонии и нагноение свернувшегося гемоторакса, внутрилегочных гематом, Осложнения: нагноение гемоторакса, острая эмпиема плевры, нагноение внутрилегочных гематом, вторичные кровотечения.
Период поздних осложнений и исходов (после 15 суток) — преобладают гнойно-септический синдром, симптомы формирующегося хронического гнойного бронхоплеврального процесса. Причины: бронхоплевральные свищи, инородные тела легкого и плевры, плевральные шварты. Осложнения: фиброторакс, хроническая эмпиема плевры.
Комментариев нет:
Отправить комментарий