Диагностические исследования органов грудной клетки

гл. 5 ББ. Диагностические исследования органов грудной клетки

гл. 5 Б 11. Рентгенологические исследования. Обычно проводят рентгенографию грудной клетки и томографию. КТ необходима для определения локализации полостных образований (абсцессы), кальцификатов, увеличенных лимфатических узлов.

гл. 5 Б 22. МРТ используют при подозрении на первичное поражение сосудов или при их вовлечении в патологический процесс.

гл. 5 Б 33. Эндоскопические методы

гл. 5 Б 3 аа. Ларингоскопия важна для диагностики карциномы лёгкого. При поражении опухолевым процессом левого или обоих возвратных гортанных нервов (что свидетельствует о неоперабельности опухоли) происходит паралич голосовой связки (подтверждают ларингоскопически), приводящий к осиплости или полной потере голоса.

гл. 5 Б 3 бб. Бронхоскопия необходима при многих заболеваниях трахеобронхиального дерева и как диагностическая, и как лечебная процедура.

гл. 5 Б 3 б (1)(1) Диагностическая бронхоскопия

гл. 5 Б 3 б (1) (а)(а) Подтверждение диагноза трахеобронхиальной опухоли, поставленного по данным анамнеза, объективного осмотра и рентгенографии.

гл. 5 Б 3 б (1) (б)(б) Определение источника лёгочного кровотечения.

гл. 5 Б 3 б (1) (в)(в) Получение материала при ателектазах или пневмонии для бактериального посева или гистологического исследования.

гл. 5 Б 3 б (2)(2) Лечебная бронхоскопия

гл. 5 Б 3 б (2) (а)(а) Удаление инородного тела.

гл. 5 Б 3 б (2) (б)(б) Удаление жидкости (например, застойного секрета после наркоза) или аспирированных рвотных масс.

гл. 5 Б 3 б (2) (в)(в) Дренирование патологических полостей лёгкого (абсцессы, каверны).

гл. 5 Б 3 б (3)(3) Типы бронхоскопии

гл. 5 Б 3 б (3) (а)(а) Бронхоскопия жёстким аппаратом позволяет осмотреть трахею, главные и долевые бронхи. Особенности применения:

(i) удобна для биопсии эндобронхиальных образований и очищения бронхов от крови и густого секрета, удаления инородных тел;

(ii) выполнение бронхоскопии жёстким аппаратом под местной анестезией технически достаточно сложно.

гл. 5 Б 3 б (3) (б)(б) Бронхоскопия гибким аппаратом с волоконной оптикой находит применение гораздо чаще. Особенности применения:

(i) необходима для осмотра и биопсии долевых и сегментарных бронхов;

(ii) менее эффективна для удаления секрета и крови, чем бронхоскопия жёстким аппаратом;

(iii) особенно удобна при интубации; гибкий бронхоскоп можно провести через эндотрахеальную трубку, не вызывая нарушения проходимости дыхательных путей.

гл. 5 Б 3 б (4)(4) Достоинства

гл. 5 Б 3 б (4) (а)(а) Биопсия при подозрении на бронхогенную или паренхиматозную опухоль может быть выполнена бронхоскопически приблизительно в одной трети случаев. Менее чем в 1% случаев эта процедура осложняется пневмотораксом.

гл. 5 Б 3 б (4) (б)(б) У больных с опухолями лёгких при бронхоскопии можно выявить увеличение бифуркационного угла трахеи, обычно возникающее при смещении трахеи и главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами, что расценивают как плохой прогностический признак.

в. Бронхография — контрастное рентгенологическое исследование трахеобронхиального дерева. При бронхоскопии в бронхи вводят водорастворимое контрастное вещество и выполняют серию рентгеновских снимков. Бронхография может быть одномоментной двусторонней (выполняют под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких) или селективной (под наркозом или под местной анестезией целенаправленно катетеризируют один бронх). Используют для диагностики бронхоэктатической болезни, хронического бронхита и т.д.

гл. 5 Б 3 гг. Медиастиноскопия. В ходе исследования специальный полый инструмент с осветителем вводят позади грудины в области ярЌмной вырезки и продвигают вдоль передней поверхности трахеи в претрахеальном пространстве.

гл. 5 Б 3 г (1)(1) Диагностическое использование

гл. 5 Б 3 г (1) (а)(а) Прямая биопсия паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов этой зоны обычно (но не всегда) свидетельствует о неоперабельности опухоли.

гл. 5 Б 3 г (1) (б)(б) Диагностика других поражений лёгких (например, саркоидоза, лимфомы и инфекционных заболеваний).

гл. 5 Б 3 г (2)(2) Летальность составляет около 0,1%.

гл. 5 Б 3 г (3)(3) Осложнения включают кровотечение, пневмоторакс и повреждение возвратных гортанных нервов.

гл. 5 Б 44. Биопсия глубоких шейных и надключичных лимфатических узлов

гл. 5 Б 4 аа. Зона жировой клетчатки, содержащая глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы, расположена позади ключицы в районе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При подозрении на опухоль лёгкого и наличии пальпируемых лимфатических узлов следует провести их биопсию.

гл. 5 Б 4 бб. Злокачественные новообразования находят у 85% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами этих групп. Лишь у 5% больных с опухолями лимфатические узлы не увеличены.

гл. 5 Б 4 вв. Глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы окружены важными структурами: плевра, подключичные сосуды, грудной и другие крупные лимфатические протоки, диафрагмальный и блуждающий нервы. При биопсии лестничных лимфатических узлов возможны осложнения, обусловленные повреждением этих структур.

гл. 5 Б 55. Диагностические исследования плевральной полости

гл. 5 Б 5 аа. Торакоцентез. Выпот из плевральной полости исследуют на присутствие микроорганизмов (микроскопия и посев при подозрении на инфекционное заболевание) или проводят цитологические тесты (при подозрении на опухоль). Положительные цитологические находки обычно указывают на неоперабельность опухоли. Основное осложнение данной процедуры — пневмоторакс.

гл. 5 Б 5 бб. Биопсия плевры. Как чрескожная, так и открытая биопсия плевры подтверждает диагноз у 60–80% больных туберкулёзом или раком лёгких, при распространении патологического процесса на плевру. Осложнение процедуры — пневмоторакс.

гл. 5 Б 66. Биопсия лёгких

гл. 5 Б 6 аа. Диагностическое использование. Чрескожную биопсию лёгкого используют как при локализованном периферическом поражении лёгкого, так и при диффузном паренхиматозном процессе.

гл. 5 Б 6 бб. Типы биопсий

гл. 5 Б 6 б (1)(1) Пункционная биопсия — лучший способ получения материала для цитологической диагностики опухоли. Однако отрицательные результаты исследования не исключают наличия злокачественного процесса в лёгких, поскольку возможна ошибка при взятии образцов. Пункционную биопсию также применяют для диагностики инфекционных заболеваний и воспалительных процессов.

гл. 5 Б 6 б (1) (а)(а) Иглу можно направлять под контролем УЗИ, рентгеноскопии или КТ.

гл. 5 Б 6 б (1) (б)(б) Осложнения: пневмоторакс и кровотечение.

гл. 5 Б 6 б (2)(2) Открытая биопсия необходима для уточнения сомнительных результатов, полученных при пункционной биопсии. Для осмотра различных областей грудной полости применяют различные торакальные доступы.

гл. 5 Б 6 б (2) (а)(а) Срединная стернотомия (рис. 5–5): осмотр сердца, перикарда и структур переднего средостения.

рис. 5-5

Картинку не смотрел. ЭГ: надо смотреть

Рис. 5–5. Срединная стернотомия [из: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG Hypothermia, circulatory arrest, and cardiopulmonary bypass. In: Cardiac Surgery, NewYork, Wiley, 1986, с.62]

гл. 5 Б 6 б (2) (б)(б) Заднелатеральная торакотомия (рис. 5–6): осмотр лёгкого, пищевода и заднего средостения.

рис. 5-6

Картинку не смотрел. ЭГ: надо смотреть

Рис. 5–6. Заднелатеральная торакотомия [из: Bryant LR, Morgan CV Jr: Chest wall, pleura, lung, and mediastinum. In: Principles of Surgery. New York, McGraw-Hill, 1989, c.634]

гл. 5 Б 6 б (2) (в)(в) Аксиллярная торакотомия (рис. 5–7): для ограниченного осмотра верхнего отдела грудной полости во время таких вмешательств, как биопсия верхней доли или симпатэктомия.

рис. 5-7

Картинку не смотрел. ЭГ: надо смотреть

Рис. 5–7. Аксиллярная торакотомия [из: Bryant LR, Morgan CV Jr: Chest wall, pleura, lung, and mediastinum. In: Principles of Surgery. New York, McGraw-Hill, 1989, с.637]

гл. 5 Б 6 б (2) (г)(г) Переднелатеральная торакотомия (рис. 5–8): для быстрого доступа к органам грудной полости у больных с травмой грудной клетки. Преимущества: надёжный контроль проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности.

рис. 5-8

Картинку не смотрел. ЭГ: надо смотреть

Рис. 5–8. Переднелатеральная торакотомия

гл. 5 Б 6 б (2) (д)(д) Передняя парастернальная медиастинотомия (операция Чамберлена). Парастернальный доступ длиной 2–3 см позволяет либо ввести в средостение медиастиноскоп, либо осмотреть и провести биопсию лимфатических узлов средостения.