1. Сомнение экономическое. Ни бюджет, ни страховые фонды нигде в мире не предусматривают выделение средств на проведение доказательных исследований. Деньги на ДМ выделяются ТОЛЬКО производителем, других источников просто нет. Другое дело, что чаще это происходит через "независимые" фонды, или опосредовано, например: фирма "Никомед", финансирует, как независимое, исключительно из альтруистических побуждений исследование всасывания АСК из тонкого кишечника, и результаты "опускают" как баеровский аспирин-кардио, полфавский полокард и целый ряд конкурентных кардиомагнилу кишечнорастворимых аспиринов. Всё чисто. ДМ рулит!
Следующий вариант, задаться вопросом,Откуда денежные средства, весьма значителньные у независимых фондов, проводящих исследования? Пожертвования одиночек-человеколюбов, влюблённых в науку??? Источник денег только один, как бы его не маскировали! И это навевает сомнения...
2. Сомнение гносеологическое. Насколько хорошо врачи знают матаматику? Как легко "впарить" нужный результат людям, большинство из которых ушли в изучение медицины, как альтернативу точным наукам? Не верите? Я в таких случаях прошу оппонента сесть рядом, взять ручку или калькулятор и рассчитать что-нибудь лёгенькое: среднюю статистическую погрешность, динамический разброс данных по гауссоиде. Эффект потрясающий и предсказуемый. Многие из присутствующих здесь несомненных профессионалов хорошо представляют себе все эти p-value, NNT, NNH, ARR, RRR, Odd's ratio etc.? По моим личным наблюдениям, при обсуждении вопросов ДМ среди врачей не более 30% понимают о чём идет речь. Этому есть и субъективные и объективные причины, в частности, люди, комфортно чувствующие себя с цифрой (что наши психологи и спецы по профориентации называют человек-цифровая система) всё-таки поступали на физ-фак, мех-мат и т. д., в отличии от медиков, где превалируют связи человек-человек. Где нет ЗНАНИЯ, превалируют вопросы ВЕРЫ! (Действительно, невозможно верить в таблицу умножения, она проверяется сложением в минуты не требуя особых знаний). Верить можно в Бессмертие Души, Бога, ДМ, то есть в явления, суть которых для тебя недостижима. Поэтому, если Вы встретите коллегу, утверждающего "Я Верю в EBM", не сомневайтесь, он её не ЗНАЕТ.
3. Сомнение статистическое. Шуток на темы статистики немеряно (её называют порочной дочерью представителей древнейших профессий - журналиста и проститутки), и связано это с теми ситуациями, когда она не оправдывает ожидаемой от неё научности. Статистика не наука, а МЕТОД, прозволяющий проводить анализ совокупности некоторых событий. ДМ полностью "завязана" на статистических рассчётах.Посмотрим, к чему это приводит. Одно из основополагающих правил статистических расчётов - с увеличением ареала экстраполяции данных статистического исследования, увеличивается динамическая погрешность. Например, если мы исследовали 1000 человек и рассчитали достоверность какого-то события, в применении к коллективу в 1000 человек, это событие будет достоверным, в миллионном городе всё не так однозначно, а если мы перенесём результаты этого исследования на всё население Земли, то достоверность наших исследований ничтожна - слишком велика погрешность.
4. Сомнение математическое. Чтобы исследовать большое количество каких-либо элементов, в математике кроме статистики используются и другие механизмы. Здесь и теория вероятностей, и теория больших чисел, и теория игр, матричное, диф. и интегральное исчисление. ДМ эти механизмы полностью игнорирует. Приведём простейший классический пример: кидаем монетку, и (о чудо!!!) она падает орлом вверх 100 раз подряд! Вероятность ничтожная: 1/100!(факториал).А какова статистическая вероятность того, что и 101 раз она упадёт орлом? Статистически почти нулевая, реальная - 50% (у монетки всего 2 стороны и ей глубоко пофигу все наши наблюдения), т. е. КАЖДЫЙ СЛУЧАЙ САМ ПО СЕБЕ ЯВЛЯЕТСЯ УНИКАЛЬНЫМ, несмотря на все проводимые ранее двойные, слепые, рандомизированные и т.д. Статистика, и доказательная медицина, её использующая описывают статистическую вероятность события в ПОПУЛЯЦИИ, в то время как медицина изначально направлена на ЕДИНИЧНЫЕ УНИКАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗМЫ, то есть правомочность применения этого метода само по себе сомнительна.
5.Сомнение дизайновое. Спросим у социологов, где правильнее проводить статистический опрос населения о его лояльности к властям: на ступеньках Госдумы, у заводской проходной или в студенческой общаге? Огромной проблемой Доказательной Медицины является то, что любые рандомизированные и даже слепые исследования при желании можно подстроить (даже не сфальсифицировать) под необходимый результат. См. сомнение 1! Подавляющее количество исследований заставляют вспомнить притчу о Ходже Насреддине, обязавшегося эмиру за мешок золота обучить ишака говорить в 10-летний срок. "За это время или ишак сдохнет, или эмир помрёт!" Не верите? Разберём на примере. Определим н-р смертность в группах принимающих и не принимающих статины ч-з 10 лет. Хорошим (с точки зрения ДМ) показателем является отбор группы по 10 признакам. При этом приём статиновых препаратов является одним из, отличающих от плацебо-группы. А сколько факторов воздействуют на человека не засунутого в стеклянную колбу? Ежедневно, не говоря о 10 годах. А сколько среди них неконтролируемых? И от чего умер человек ч-з 10 лет, какой фактор оказался решающим: статины, конфликтный начальник, сексуальная неудовлетворённость, труба ТЭЦ над домом, испорченные сосиски в маркере на углу???
Человек слишком многофакторная, слишком сложная, самонастраивающая биосистема, живущая в ещё более многофакторном мире, чтобы попытка просчёта закономерностей его жизнедеятельности по десятку-другому показателей была хотя бы убедительной!
6. Сомнение методологическое. Слабой стороной статистического метода исследования (и об этом хорошо известно математикам), является то, что проведение любых вычислний с разнородными элементами меняет КАЧЕСТВО исследуемых элементов. Пример: берём по десятку шариков, кубиков, ромбиков, складываем и получаем три десятка чего? Фигурок? Деталек? Штук? Чего угодно, но не того что было вначале! Строго говоря, статистически достоверный средний россиянин на 52% женщина. Такой вот гермафродит, на которого и проводятся все расчёты. И этим можно бы было пренебречь, если бы люди были бы достаточно однородными элементами. Но различия половые, рассовые, этнические, возрастные; воздействие местных, природных, климатических факторов способны свести на нет даже самое навороченное исследование. Вы уверены, что результаты ДМ-исследования проведённого среди обитателей Камеруна применимо в Ямало-Ненецком АО? Наивно. Один из моих учителей (мне везло на учителей), ещё в 70-х годах прошлого века доказал элиминирующее действие вариаций напряжённости геомагнитного поля на экстрахромосомную стрептомицинорезистентность у St. aureus. Вот и проводи исследование антибиотикоустойчивости без учёта географической широты.
Таким образом, любое, даже самое точное исследование (не подогнанное, не проплаченное а самое безукоризненное), доказывает только то, что там-то, тогда-то среди такой-то группы состоялось такое-то событие. И не больше!
7. Сомнение клиническое. Можно долго рассуждать, является ли медицина искусством или ремеслом, но чем она доселе не являлась, так это конвеером, штамповкой. Исторически практиковался патерналистский подход, личность врачевателя была мощным лечебным фактором, эффект плацебо до 40%. Доказательная медицина уничтожает приличную часть терапевтического и психотерапевтического влияния на пациента, сводя лечение к "науке", но это тема несколько другого, не менее объёмного, отдельного обсуждения.
8. Сомнение последнее, мировоззренческое.
Одним из центральных основоположений классического идеала научности является истолкование в нем статуса истины.
Истинность является не только нормативной ценностью, но и необходимой описательной характеристикой любых познавательных результатов, претендующих на научность.
В соответствии с этими классическими представлениями наука не должна содержать «никакой примеси заблуждений». Данное основоположение наряду с неадекватным, ошибочным имеет также важный непреходящий смысл.
По сути дела, здесь переплетены два утверждения:
во-первых, правильное, согласно которому истинность является центральным, наиболее сильным регулятивом научно-познавательной деятельности;
во-вторых, ошибочное, согласно которому истинность должна быть необходимым атрибутом всех познавательных результатов, претендующих на научность.(с)
Для желающих покипятить мозги в общефилосовских вопросах:
Говоря проще, не всё что мы считаем истиной ей является, либо будет ей являться при дальнейшем изучении!
И напоследок. Как относиться к ДМ? Наверное, как У. Черчилль к демократии.
Главное помнить, что "Категоричность суждений - признак незрелости ума"(с), и любая стандартная методика лечения возможна лишь у стандартного пациента со стандартной патологией в стандартных условиях, что само по себе уже является уникальной ситуацией!
©Мартаков
Комментариев нет:
Отправить комментарий