Пациентка Б, 49 лет. В 2010 году у пациентки по месту жительства был диагностирован рак сигмовидной кишки T3N2M1. При УЗИ брюшной полости выявлено очаговое образование правой доли печени диаметром 20 мм. 27.01.2010 выполнена резекция сигмовидной кишки. Проведено 5 курсов адъювантной ПХТ (цисплатин, фторурацил, лейковорин). Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастаза). В июне 2010 выявлены 3 очага в S6: 17, 13 и 11мм. Проведено 7 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастазов). В январе 2011 отмечается увеличение большего очага до 31 мм. 04.02.2011 произведена РЧА метастазов в S6 и S7 сегментах. По КТ брюшной полости 01.03.2011 появление метастазов в S4б – 14 мм, в S5 - 19 мм, в S6 - 39 мм, выявлено метастатическое образование надпочечника. Проведен 1 курс ПХТ по схеме FOLFOX в прежних дозах. 28.04.2011 произведен РЧА в S6 сегменте. В июне 2011 прогрессирование: появление новых очагов в правой доле печени. По данным МРТ брюшной полости в паренхиме печени визуализируются множественные образования. Образования расположены в S1 (1,6*1,1см), S4 (4,3*2,7 см), S5 (4,6*4,3 см), S6 (4,6*4,3), S7 с переходом на S8 ( 6,6*3,3см). Подозрение на очаг в S3 диаметром до 1 см. В проекции левого надпочечника визуализируется образование неправильной формы, с неровными мелкобугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 6,0*4,3*7,7 см. образование прилежит к верхнему полюсу левой почки (Рис.1).
Рис. 1. МРТ брюшной полости при поступлении.
1. Метастаз в левый надпочечник. 2. Метастазы в правой доле печени. 3. Метастаз в 4 сегменте печени. 4. Левая портальная ножка.
Проведена оценка объемов печени по КТ. Объем S2 и S3 составил 220 см3 (14% от не пораженного объема печени), объем левой доли печени 375 см3 (24% от непораженного объема печени).
С учетом множественного билобарного поражения, недостаточного объема левого латерального сектора и подозрением на его метастатическое поражение принято решение об этапном лечении: 1 этап – атипичная резекция левой доли печени печени, адреналэктомии, 2 этап – эндоваскулярная эмболизация правой ветви воротной вены, 3 этап – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
18.07.2011 интраоперационно кроме ранее выявленных метастазов обнаружен метастаз S3, и прорастание метастаза S1 в S2. Интраперационное УЗИ печени также подтвердило наличие метастаза в S3 (размером 1 см), пограничное расположение метастаза S1-2 сегмента печени (размером 1,5 см). Кроме того выявлено, что конгломерат метастазов в S4 (размером 4,5-5,0 см) вплотную прилежит к левой ветви воротной вены. Также в воротах печени лоцируется структурно изменённый лимфоузел наибольшим размером около 1,0 см, подозрительный на метастатическое поражение.
Интраоперационно изменен план этапного лечения: 1 этап – атипичная резекция метастазов S1/2 и S3, 2 этап – эндоваскулярная эмболизация правой ветви воротной вены, 3 этап – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, лимфаденэктомия печеночно-двенадцатиперстной связки.
Выполнена адреналэктомия слева (Рис. 2). При помощи УЗ ножниц и биполярной коагуляции произведена атипичная резекция S3 и S1/2.
Рис. 2. Макропрепарат метастаза в левый надпочечник.
Гистологическое исследование: в удаленном надпочечнике и участках печени метастазы аденокарциномы.
26.07.2011 выполнена селективная эмболизация ветвей правой воротной вены и вен S4 (Рис.3). На контрольных флебограммах - дистальное русло основных вен правой ветви воротной вены и ветвей, питающих S4 - не контрастируется.
Рис. 3. Эмболизация правой ветви воротной вены и вены S4.
1. Портография до эмболизации. 2. Эмболизация воротной вены S5. 3. Эмболизация воротной вены S4. 4. Эмболизация воротной вены S8. 5. Эмболизация воротной вены S6 и S7. 6. Окончательный вид
Через 1 месяц после эмболизации достижения викарной гиперплазии левой доли печени (S2+S3 - 300 см3 - 26% от не пораженного объема печени). Отмечено увеличение объема S2+S3 левой доли печени на 36%. По данным КТ брюшной полости отмечается увеличение размеров метастазов в правой доле печени, данных за метастатическое поражение S2 и S3 сегмента печени.
Рис. 4. МРТ брюшной полости после эмболизации.
1. Гипертрофированные S2 и S3. 2. Метастазы правой доли печени. 3. Метастаз S4. 4. Левая портальная ножка. 5. Артефакты после эмболизации.
После проведения эмболизации отмечено умеренное увеличение уровня трансаминаз (АСТ-132 ЕД/л; АЛТ-91,9 ЕД/л).
19.09.2011 выполнена лапаротомия по типу «мерседес». Выполненное интраоперационное УЗИ печени показало прорастание стенки левой воротной вены и желчных протоков опухолевым конгломератом S4. Принято решение о расширенной правосторонней гемигепатэктомии с резекцией пораженных элементов левой портальной ножки. Выполнена лимфодиссекция ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделены и взяты на держалку эелементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Мобилизована печень с пересечением правой треугольной и правой половины венечной связки. При мобилизации выявлено, что один из метастатических очагов в 7 сегменте печени прорастает диафграгму на протяжении 3 см. Выполнена резекция диафрагмы. Пересечена правая печеночная артерия. Выделена, прошита и пересечена нижняя правая печеночная вена. Выделена прошита, пересечена правая печеночная вена. Полностью мобилизован ретропеченочный отдел НПВ. Выделены, клипированы и пересечены короткие печеночные вены. Намечена линия резекции печени от слияния средней и левой печеночных вен по левой границе S4 до ворот печени. Методом дигитоклазии выполнена транссекция паренхимы печени по намеченной линии. По линии резекции перевязаны и клипированы трубчатые структуры. Внутрипаренхиматозно выделено место слияния средней и левой печеночных вен. Средняя печеночная вена прошита, пересечена. Выделена правая ветвь воротной вены, прошита, пересечена. При выделении портальной ножки S4 выявлено, что метастаз в S4 сегменте полностью прорастает портальную ножку S4, а также прорастает левый печеночный проток и левую ветвь воротной вены. Наложены сосудистые зажимы на ствол воротной вены и на левую ее ветвь дистальнее прорастания опухолью. Пересечен, прошит и перевязан общий печеночный проток, отсечен правый печеночный проток и пересечены отдельно протоки S2 и S3 дистальнее места прорастания опухолью. Выполнена резекция левого печеночного протока и боковая резекция левой ветви воротной вены. Выполнена правосторонняя расширенная гемигепатэктомия. Выполнена пластика дефекта стенки вены заплатой «Экофлон». Наложен бигепатикоеюноанастомоз c сегментарными протоками S2 и S3 однорядным швом полипропилен 5\0 на отключенной по Ру петле (Рис. 5).
Рис. 5. Окончательный вид.
1. Плоскость резекции S2 и S3. 2. Воротная вена. 3. Культя правой ветви воротной вены. 4. Левая ветвь воротной вены. 5. Культя воротной вены 1 сегмента. 6. Синтетическая заплата на левой ветви воротной вены. 7. Культя тонкой кишки с бигепатикоеюноанастомозом. 8. Нижняя полая вена.
Гистологическое исследование: в узловых образованиях печени картина аденокарциномы вторичного гистогенеза (метастазы) с множественными обширными участками некроза, участками фиброза стромы. Метастаз 4 сегмента печени с признаками инвазивного роста в стенки желчных протоков. Стенка вены в опухолевом конгломерате не дифференцируется. В одном из удаленных лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки метастаз аденокарциномы.
На 2-3 сутки после операции у пациентки отмечалось увеличение серозного отделяемого по дренажу до 1000 – 1200 мл. Был заподозрен тромбоз левой ветви воротной вены. При КТ тромбоза воротной и её левой ветви не выявлено (Рис. 6).
Рис. 6. КТ брюшной полости после операции.
1. Левая ветвь воротной вены. 2. Ветвь воротной вены S2. 3. Ветвь воротной вены S3.
На 6 сутки после операции у пациентки отмечались явления кишечной непроходимости, потребовавшие проведения релапаротомии, на которой данных за механическую кишечную непроходимость не выявлено. Ситуация расценена как тяжелый парез кишечника. В дальнейшем послеоперационный период без осложнений. Явления печеной недостаточности и асцита были купированы диуретиками и глюкокортикостероидами. Послеоперационная печеночная недостаточность оценена степенью В по классификации ISGLS на 5 сутки после операции (МНО – 1,33, общий билирубин – 57,3 мкМ/л). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана через 3 недели после операции без явлений печеночной недостаточности (общий билирубин – 31,6 мкМ/л, прямой – 11,5 мкМ/л, АСТ-52 Ед/л, АЛТ – 78 Ед/л, общий белок – 68 г/л, альбумин – 36,9, протромбиновый индекс, тромбиновое время, МНО – в норме).
©Шрайнер И.
Комментариев нет:
Отправить комментарий