"Вот мои случаи. Первый не совсем мой, но я был очевидцем:
1) начинал работать в ЦРБ. Поступил дедушка лет 75 с клиникой прободной язвы. Оперировал заведующий, я ассистировал. Заведующий пользовался невероятным авторитетом и в районе, и в х.о. Ему принадлежит, например, такая фраза: "В отделении всегда должен быть балласт". Действительно, я решил ехать в ЦРБ "для практики", а оказался двенадцатым хирургом. Молодёжь отправляли на приём в поликлинику, и ещё дальше - на профосмотры по деревням на полгода и даже на год. Поэтому, если посчастливилось попасть ассистентом на операцию, надлежало благоговеть и внимать. Молча.
Так вот, обнаружили мы примерно то, что и автор этой темы - на передней стенке тела желудка - дырища с мощным опухолевым инфильтратом. Были ли лимфоузлы, были ли отдалённые метастазы - не знаю. Заведующий оперировал быстро, лаконично и... как бы это выразиться... определённо. Никогда не оперировал долго, трудно, никогда не застревал. Редкая его операция длилась дольше 20 минут. Его обожали анестезиологи и операционные сёстры.
Здесь он тремя толстыми швами ушил отверстие, провёл рукою по брюшной полости со словами: "Запущенный рак". Кажется, посушил одним движением. Воткнул дренаж под печень. Швы на рану. Конец операции.
С родственниками несчастного заведующий разговаривал с глазу на глаз. Входили в кабинет они оробевшими, вышли очень подавленными. Больного вывезли в отдельную одноместную палату, подключили капельницу с физ.раствором. На следующий день он умер. Родственники забрали тело без вскрытия.
Не могу сказать, что я сразу же после этого случая стал читать про осложнённый рак желудка. Но случай произвёл на меня большое впечатление, и, когда появилась возможность почитать на эту тему, я почитал.
2) Это было уже в 90х, в городской клинической больнице. Поступил высокий рыжий худой парень лет 40 с клиникой перфорации. На лапаротомии обнаруживаю на передней стенке тела желудка отверстие около 1 см, и тестоватую опухоль без чётких границ - саркома?? Пригласил ответственного - флегматичный дядечка пенсионного возраста. Дежурство было спокойное, были дополнительные руки - два интерна, один студент 6-го курса. Будь по-другому, ответственный мог скомандовать и иначе. Но он рассудил так: "Ну попытайся радикально. Дерзай!"
Я стал мобилизовывать желудок и сальники - с множеством мягковатых лимфоузлов - думая только о субтотальной резекции. Резекций к тому времени я сделал немного, гастрэктомий - ни одной. Мобилизовав желудок до верхней короткой желудочной, обнаружил, что и в дне, кажется, опухоль не заканчивается. Мысленно перекрестился, и продолжил мобилизацию. Лимфодиссекция была простой, жировой клетчатки почти не было. Сделал гастрэктомию с эзофагоеюностомией по Гиляровичу. Оперировал долго, кривовато, неудобно - ни ранорасширителя не было, ни достаточного света. Ассистенты - интерн и студент. Анестезиолог ворчал и раз 5 предлагал позвать "старшого". Но я сделал.
Послеоперационный период прошёл на удивление гладко. Перед выпиской пришла гистология: "Перстневидноклеточный рак желудка. В линии резекции - опухолевый рост".
При выписке состоялся очень неприятный разговор с родственниками - они никак не могли взять в толк, почему операция получилась нерадикальной. В 90-е годы к врачам относились очень плохо.
Перевели парня в 1-ю онкологию. Кажется, ему сделали резекцию пищевода. Что с ним сталось потом, к сожалению, не знаю.
Меня после этого случая сначала поругали за то, полез на онкологический объем, потом стали ставить дежурить ответственным.
3) был ещё дедушка лет 78, священник. Взяли с перфорацией, обнаружился рак антрального отдела с множественными метастазами в печёночно-двенадцатиперстную связку, ретропанкреатическую клетчатку, парааортальные лимфоузлы - и с точечной перфорацией. Местный серозно-фибрионозный перитонит. Давность - до 6 часов. Сама опухоль была неожиданно большой, величиной с грейпфрукт, но абсолютно подвижна. Сделал паллиативную резекцию.
Послеоперационный период гладкий. Больной, который до операции был синюшно-бледным, слабым и, как говорится, "не жильцом", стал активным, бодрым, румяным. На следующий день он встал, совершил молитву, умылся, и стал читать евангелие. Он и его матушка были такими счастливыми и просветлёнными, что у меня так не повернулся язык сказать о том, что операция не радикальна. Сказал заведующий.
Гистология: "Умеренно диф.аденокарцинома. В краях резекции роста нет."
Попытались перевести в онкодиспансер, но онкологи не взяли. В то время шли какие-то бурные дискуссии об оплате, онкологи "бастовали по-итальянски", и т.д., и т.д.
4) Больная 76 лет. Оперирована по поводу прободной язвы желудка, ушивание. Клиника перитонита. Релапаротомию делал я.
Полная брюшная полость гноя и фибрина. Дилятация петель тонкой кишки. Нестабильная гемодинамика. Терминальная стадия перитонита, по классификации Симоняна. На малой кривизне - гигантская язва диаметром 6-7 см, закрытая малым сальником. Между швами обильно подтекает желудочное содержимое. Снял швы. Обнаружилось, что прободная язва "седлает" малую кривизну. Края хрящеватые, подозрительные на рак. Отдалённых метастазов вроде нет, судить о лимфоузлах из-за инфильтрации невозможно. Ушивание было произведено неудачно - между передним краем язвы и малым сальником, без мобилизации малой кривизны, поэтому и возникла несостоятельность.
Мобилизация малой кривизны. Биопсия из края язвы. Ушивание перфорации. Санация и дренирование брюшной полости. В условиях такой гемодинамики и пареза что-то более радикальное было невозможно.
Через сутки больная умерла в отделении реанимации.
Гистология - низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием малого сальника. Метастазы в парааортальные лимфоузлы на уровне брюшной и нисходящей грудной аорты.
5) Больная 35 лет, переведена из гинекологической больницы с подозрением на раннюю спаечную кишечную непроходимость после ампутации матки по поводу симптомной фибромиомы. 5-е сутки послеоперационного периода. Двое детей. Муж давно исчез.
Общее состояние тяжелое. Живот вздут. Перистальтики нет. На рентгенограмме - свободный газ.
Серединная лапаротомия. На передней стенке, в субкардиальном отделе - опухоль без чётких границ, перфорация - 1 см. Жидкого выпота нет. Процесс отграничен сальником. Кишечник умеренно паретичен, рыхлые сращения. Дело было днём - пригласил заведующего, профессора. Они посмотрели, помолчали. Говорят: "Ну попытайся радикально сделать. Ушивать опухоль - бессысленно. Проксимальная резекция - хуже гастрэктомии".
Выполнена гастрэктомия с эзофагоеюностомией по Гиляровичу.
Макропрепарат: Желудок с большим и малым сальниками, паракардиальной и параэзофагеальной, ретропанкреатической клетчаткой. Отчетливых метастазов вроде нет. Лимфоузлов насчитал 12, вроде без опухоли.
В послеоперационном периоде - общее состояние тяжелое. Выраженная интоксикация. Лихорадка. На 3ьи сутки больная стала жаловаться на боли под левой лопаткой - "как будто гвоздь вбит". Странно. Снимок грудной клетки сделали уже к вечеру - субтотальный левосторонний плеврит. Пригласили торакального хирурга - он сделал дренирование плевральной полости. Через два часа меня приглашают в отделение реанимации - из плевральной полости отделилось 4 литра! Реаниматолог говорит - наверное, дренаж в желудок поставил.
Смотрю - странное отделяемое. Пенистое, оранжевое. Никогда такого не видел. Никогда такого объёма не встречал.
ФГС - эндоскопист тоже никогда такого не видел. Говорит: "В нижней трети пищевода, сантиметра на 3 выше анастомоза, на левой стенке - большая перфорация. Я вижу, как бьётся сердце!"
Что делать?
После быстрой перепалки, решили, что эндоскопист должен поставить поролоновый обтуратор в перфорацию - временно. Поставил. Передренировали пищевод и плевральную полость неприсасывающимися дренажами. К кишечному зонду и к плевральному дренажу подключили активную аспирацию. Вроде, жидкости из плевральной полости стало отделяться гораздо меньше. Не заметили, как наступило утро.
Приходит начальство.
Созвали консилиум. Решено: "Релапаротомия. Подвесная еюностомия. Торакотомия. Ушивание перфорации пищевода". Кто будет ушивать пищевод? Хирурги говорят: "У нас нет такого опыта. Пусть торакальные хирурги оперируют." Торакальщики говорят: "Мы - онкологи. У нет опыта ушивания перфорации пищевода. Это должны оперировать неотложные хирурги."
В результате, левостороннюю задне-боковую торакотомию делал я. Очень неудобное это место - между сердцем и наддиафрагмальным отделом пищевода, трансперикардиально. Перфорация - 1 см, края плотные (!), каллёзные. Ушить нельзя. Выкроил лоскут из диафрагмы, наложил заплату. Попытался через дефект в диафрагме найти отводящую петлю анастомоза - там инфильтрат. Ушивание диафрагмы. Санация. Редренирование.
Релапаротомия. Нашёл снизу отводящую петлю. Подвесная энтеростомия.
В послеоперационном периоде - рефрактерная гипотония. На следующее утро - смерть.
Гистология: "Низкодифференцированный рак желудка. В краях резекции опухолевого роста нет. Во всех лимфоузлах - опухолевый рост"
6) К больному 35 лет, который находился в 1-й онкологии по поводу умеренно-дифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка, неотложных хирургов на консультацию приглашали, кажется, 4 раза на протяжении недели. Я смотрел его дважды: сидит на койке, читает книжку. "Живот болит?" - "Да нет". УЗИ тогда просто так не делали. УЗИ надо было ждать неделю. 4 раза делали обзорную живота. На 4й раз - свободный газ. Что он так долго ждал в онкологии? Не знаю. Перевели в неотложную хирургию.
Лапаротомия. Вскрытие подпечёночного абсцесса. Задней стенкой абсцесса явился антральный отдел желудка с блюдцеобразной опухолью, в центре которой - перфорация диаметром с рублевую российскую монету. Края - ригидные. Стенки абсцесса - плотные, инфильтрированные. Вроде - инфильтрация воспалительная, хотя наверняка не скажешь. Мобилизовать желудок совершенно невозможно. Опухоль иссечена окаймляющими разрезами электроножом, раневой дефект ушит двухрядными швами. Санация и дренирование полости абсцесса. Санация и дренирование брюшной полости.
Больной передан на курацию в отделение гнойной хирургии. На 7-е сутки - желудочный свищ. Активная аспирация. Ещё через 2-е суток - летальный исход.
Этот случай, кажется, последний. За последние 10 лет с прободными раками желудка я не встречался. Кажется, и мои коллеги тоже. Тьфу-тьфу-тьфу!"
©Barbusse
©Barbusse
Комментариев нет:
Отправить комментарий