2011-11-02

Множественный холедохолитиаз

Больной Д., 80 лет, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье умеренной интенсивности, пожелтение кожи, склер. Считает себя больным в течение 6 дней, ранее эпизодов желтухи не было. Не лихорадит. В анамнезе, около 30 лет назад, - резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни. Ранее не обследовался.




Объективно: Невысокого роста, нормостеник, номального питания. Кожные покровы, склеры умеренно иктеричны. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье. Билирубин при поступлении = 78 мкмоль/л. УЗИ - ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, конкременты (2) холедоха. В принципе, ничего необычного.

Предоперационная концепция была такова - учитывая наличие ЖКБ, холедохолитиаза, в условиях отсутствия РХПГ и ЭПСТ, больному показана холецистэктомия, холедохотомия, экстракция конкрементов, билиодигестивный анастомоз. Здесь начинались вопросы - резекция по Б-2 могла создать условия, при которых наложение наиболее удобного ХДА было бы крайне затруднено ввиду невозможности визуализовать и мобилизовать ДПК. Тогда оставался второй вариант - холедохоеюноанастомоз. Но здесь тоже могли быть нюансы - по какому типу была сделана резекция - если Гофмейстер-Финстерер, то всё типично ниже Трейца и особенных сложностей не ожидалось, но вот если Бальфур, то вновь ситуацтия заставляет импровизировать. На третьи сутки после поступления больной оперирован.

Лапаротомия. Желчный пузырь несколько увеличен, не напряжён, в просвете определяются конкременты. Холедох резко расширен, пальпируются конкременты. ДПК, на счастье, оказалась рядом и, хоть и атрофичная, но вполне мобильная и достаточная для наложения анастомоза. Холедохотомия. Удалено 39 (!) конкрементов, диаметром от 0,4 до 3,5 (!) см. Последний пришлось доставать, предварительно раздавив в холедохе - никак не желал вылезать, грозив разорвать стенку протока. Холедох тщательно ревизован и многократно промыт. Опреация закончена наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову. Течение п/о-периода осложнилось транзиторной острой почечной недостаточностью, купированной без применения мер диализа. Рана зажила первично, желтуха быстро регрессировала(при выписке билирубин = 13,9 мкмоль/л). Выписан на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Интерес представляет, на мой взгляд, множественный холедохолитиаз (39 конкрементов, самый крупный из которых, достигал 3,0 см в диаметре) на фоне относительно недавнего начала желтухи впервые в жизни пациента и её невысокой выраженности при весьма немногочисленных конкрементах собственно пузыря (6 конкрементов, небольшого (до 1,0 см) диаметра).

Судьба пациента, к сожалению, трагична. Через год он вновь поступил в отделение, но с клиникой тромбоза мезентериальных сосудов. Оперирован, выявлен тотальный некроз тонкой кишки. Случай признан неоперабильным. Больной погиб в ближайшем п/о-периоде. Однако, следует отметить, что нарушений функционирования анастомоза не отмечено, как и гипербилирубинемии, жалоб с этой стороны больной так же не предъявлял.

На фото Вы можете видеть соотношение и размеры конкрементов - бОльшее "скопление" - конкременты из желчных протоков, меньшее - из желчного пузыря.
©Док_М 

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...