Анатомо-физиологические особенности диафрагмы

Диафрагма (грудо брюшная преграда) это мышечно-апоневротическое образование, отделяющее брюшную полость от грудной. В ней различают две части - мышечную (вертикальную) и меньшую - сухожильную (гори­зонтальную).




Мышечная часть занимает периферические отделы диафрагмы. В зави­симости от места прикрепления она подразделяется на грудинный, ребер­ный и поясничный отделы. Мышечные пучки, образующие грудинный от­дел, начинаются от задней поверхности мечевидного отростка и заднего ли­стка влагалища прямой мышцы живота. Они являются наиболее слабой ча­стью диафрагмы и в 4 - 6 % случаев могут отсутствовать.

Реберный отдел занимает боковые масти диафрагмы, он самый широкий. Этот отдел начинается от внутренней поверхности VII - XII ребер. Мышеч­ные пучки поясничного отдела расположены в задней части диафрагмы и наиболее развить». Они прикрепляются к переднебоковой поверхности тел I - IV поясшгчных позвонков и представлены с каждой стороны тремя ножка­ми: внутренней (медиальной), средней (промежуточной), наружной (лате­ральной).

Сухожильные края обеих медиальных ножек диафрагмы образуют на уровне 1 поясничного позвонка левее среднем линии отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Правая внутренняя ножка диафрагмы н в 10 % случаев левая ножка формируют пищеводное отверстие. Оно находит- ся на уровне XI грудного позвонка на 1 см выше и кпереди от аортального отверстия, в большинстве случаев несколько левее средней линии. Диаметр пишеводного отверстия диафрагмы колеблется от 1,9 до 3 см. Помимо пищевода через него проходят блуждающие..нервы. Межмышечные щели по­ясничного отдела диафрагмы являются также местом проникновения в брюшную полость симпатических стволов, чревных нервов, а в грудную клетку - непарной и полунепарной вен.

Между отделами диафрагмы имеются небольшие щели (пространства): грудинно-реберное (слева - щель Ларрея, справа - . щель Морганьи), пояснично-реберное (щель Бохдалека). Грудино-реберные пространства заполнены клетчаткой, соединяющиеся с клетчаткой переднего средостения и с предбрюшнипои клетчаткой. Пояснично-реберные щели покрыты плеврой.

Сухожильная часть диафрагмы является продолжением идущих кверху и радиально мышечных пучков, образующих в итоге куполообразную вы­пуклость. Она расположена в центре диафрагмы ближе к ее переднему отде­лу, имеет форму трилистника. В ней различают среднюю часть и две боко­вые. В нравом отделе сухожильной части диафрагмы находится отверстие для нижней полой вены, В норме в вертикальном положении купол диа­фрагмы проецируется справа на уровне V ребра спереди (IX межреберья сзади), слева - на одно межреберье ниже. Верхняя поверхность диафрагмы покрыта плеврой, перикардом (центральная часть), внутригрудной фасцией. Нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной, за исключением об­ласти задней поверхности печени.

Сверху диафрагма граничит с легкими и сердцем. Снизу с правой сторо­ны к диафрагме прилежит правая доля печени, слева - свод желудка, левая доля печени, селезенка. В области заднего плеврального синуса диафрагма с обеих сторон контактирует с верхним полюсом почки и надпочечником.                                                            

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхние и нижние диафрагмальные артерии (отходят от аорты), мышечно- и перикардодиафрагмальные артерии (отходят от внутренней грудной артерии), шесть нижних межреберных артерий, венозный отток происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной венами и венозным сосудам пищевода.

Отток лимфы идет в основном вдоль вен кверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные лимфоузлы, снизу - через парааортальные и около пище водные лимфоузлы.

Иннервация диафрагмы обеспечивается парными диафрагмальными нервами, ветвями шести нижних межреберных нервов и симпатическими нервами.

При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы составляет 1-2 см, а при форсированном - достигает 6 см.

Диафрагма выполняет статистическую и динамическую функции.

Статистическая функция заключается в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормального взаимоотношения между находящимися в них органами.

Сущность динамической функции состоит в обеспечении крово- и лим­фообращения, продвижения газов в желудочно-кишечном тракте, акта де­фекации.

Специальные методы исследования. В диагностике за­болеваний диафрагмы одна из ведущих ролей принадлежит полипозицион­ному рентгенологическому исследованию грудной клетки. С епэ помощью могут быть установлены необычное расположение куполов диафрагмы, ограничение или отсутствие их экскурсии, появление парадоксального ды­хания. Так, низкое стояние куполов диафрагмы встречается у лиц астениче­ской конституции, страдающих спланхноптозом, у больных с эмфиземой легких, большими вентральными грыжами. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы характерно для паралитической кишечной непроходи­мости, перитонита, асцита, беременности. При релаксации, парезах, парали­чах диафрагмы, поддиафрагмальиом абсцессе, опухолях и кистах печени, наоборот, наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. О дефектах в диафрагме и смещении органов брюшной полости в грудную клетку свидетельствует наличие на фоне легочного поля горизонтального уровня жидкости, поднимающегося после употребления больным жидкости или пищи (смещение желудка), а также появление множественных участков просветления и затемнения (смещение тонкого кишечника).

Рентгенокинематография, томография диафрагмы дают возможность установить характер ее движений и функцию. Для релаксации и паралича диафрагмы типичны парадоксальные движения: подъем в момент вдоха и опускание при выдохе.

Упьтрасонография — еще один метод диагностики заболеваний диа­фрагмы. У здоровых лиц диафрагма доступна ультразвуковому исследова­нию и визуализируется как хорошо определяемый лист. В случае прилега­ния к ней жидкости, находящейся в плевральной или брюшной полости, четкость изображения диафрагмы улучшается. Потеря непрерывности изображения диафрагмы обнаруживается при нарушении ее целостности, а также прорастании опухолями.

КТ позволяет диагностировать разнообразную патологию диафрагмы. В частности, при травматических грыжах диафрагмы на поперечных срезах четко определяется расположение органов брюшной полости в проекции грудной клетки.

В оценке положения диафрагмы, выявлении ее дефектов немаловажное значение придается рентгеноконтрастиому исследованию органов желу­дочно-кишечного тракта (желудка и двенадцатиперстной кишки), ирригографии, интестинографии и т. д.