Неотложная терапия в психиатрии

Неотложная терапия в психиатрии — это составная часть терапевтического комплекса и она должна быть основана на тщательном клиническом анализе состояния больного, стадии развития заболевания, оценке ситуации, в которой находится больной. При токсико-аллергической реакции психофармакотерапия должна быть отменена. Назначается массивная гормональная терапия (90—120 мг преднизолона), капельницы с полиглюкином (800—1200 мл в сутки), гемодезом, изотоническим раствором глюкозы или хлорида натрия. Общий объем вводимой парентерально жидкости должен составлять 1,5—3 л в сутки под контролем диуреза. В капельницу добавляют по мере необходимости сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), средства, направленные на поддержание сосудистого тонуса (1—2 мл 0,2 раствора норадреналина, 2—3 мл 1,0% раствора мезатона), электролитного баланса, жаропонижающие средства (10—20 мл 4% раствора амидопирина). При явлениях отека мозга вводят фуросемид (1—2 мл), мочевину. В этом отношении центральными фигурами являются участковый врач и медицинская сестра (фельдшер) диспансера, от работы которых часто зависят своевременное предупреждение и лечение острых состояний и в первую очередь рецидивов и обострений.




В настоящее время имеются все условия для профилактики состояний возбуждения психически больных. Известно, что значительно легче предупредить возникновение острого состояния, чем оказывать неотложную помощь возбужденному больному, особенно во внебольничных условиях. Поэтому необходимо знать ту часть больных из общего числа находящихся в данном районе, которая склонна по характеру имеющегося у них заболевания давать рецидивы и обострения. В отношении этих контингентов необходимы особенно тщательное наблюдение, активная диспансеризация, контроль за осуществлением амбулаторного лечения.

Последнее обстоятельство имеет особо важное значение по двум причинам. Во-первых, как уже упоминалось, многие психически больные, особенно страдающие шизофренией, оценивают свое состояние без должной критики, считают себя здоровыми и склонны прекращать прием лекарств, как только ослабевает контроль со стороны медицинских работников или родственников, ухаживающих за больным дома. В значительном большинстве случаев вслед за этим наступает рецидив болезни или обострение заболевания с усилением бреда, галлюцинаций и пр., после чего возникает возбуждение. По сути дела тактика медицинского работника в отношении больных с хронически протекающими психическими болезнями (например, шизофренией), находящихся на амбулаторном лечении, та же, что и в отношении больных эпилепсией: всякое снижение дозы медикамента приводит к рецидиву.

Во-вторых, современными психотропными средствами можно неограниченно долго воздействовать на психопатологические расстройства, которые хотя и не исчезают полностью, но становятся менее выраженными, не влияющими на поведение больных, что позволяет выписывать их из больниц для продолжения лечения во внебольничных условиях. В последние годы число таких больных возросло, главным образом за счет контингентов, годами содержавшихся в психиатрических больницах.

Возможность выписки таких больных в привычную для них обстановку семьи, привлечение их к трудовой деятельности с одновременным продолжением лечения, как правило, оказывают благоприятное воздействие на заболевание — происходит дальнейшее углубление и упрочение ремиссии. В то же время увеличение числа таких больных повышает ответственность врачей-психиатров, значительно расширяет круг их обязанностей, требует максимального внимания и оперативности. При этом главное — тщательный контроль за динамикой состояния больных.

В тех случаях, когда лечение осуществляется средним медицинским работником или врачом другой специальности во внебольничных условиях, при появлении первых признаков ухудшения состояния целесообразно повысить дозу медикамента или добавить другой препарат согласно приведенным выше рекомендациям. В этих случаях более показано парентеральное введение препарата. Если, несмотря на принятые меры, нарастают признаки обострения заболевания или имеется острое начало психоза, медицинским работникам приходится оперативно решать вопросы диагностики, неотложной терапии, борьбы с возбуждением, транспортировки и пр.

Всякий остро заболевший психическим заболеванием при возможности консультируется районным психоневрологом или направляется непосредственно в областной (районный) психоневрологический диспансер, там ему оказывают врачебную помощь и определяют показания к стационированию в психиатрическую больницу. Часто необходимости в направлении в психиатрическую больницу не возникает: больному оказывают необходимую помощь амбулаторно или задерживают для непродолжительного лечения в дневном стационаре, который имеется при психиатрических диспансерах или отделении соматической больницы.

В тех случаях, когда больной по характеру заболевания нуждается в стационарном лечении, выписывается путевка и осуществляется его транспортировка в психиатрическую больницу.

Опыт последних лет показывает, что расширение объема внебольничной психиатрической помощи в условиях современной психофармакотерапии является вполне реальной и в то же время актуальной задачей. Следует считать ошибочной тактику некоторых участковых врачей, считающих, что всякое обострение состояния должно сопровождаться стационированием в психиатрическую больницу. Такой перестраховочный, “диспетчерский”, метод работы, заключающийся в беспорядочном выписывании путевок, вряд ли следует считать оправданным. С одной стороны, это приводит к тому, что больной, ожидая стационирования в самые тяжелые и опасные первые части обострения и рецидива, оказывается без лечения, что чревато серьезными последствиями. С другой стороны, очередное стационирование в психиатрический стационар больного, у которого обострение состояния быстро ликвидируется простым повышением доз нейролептика (что и будет сделано в стационаре) в условиях диспансера, как правило, приводит к срыву реабилитационных мероприятий, новой дезадаптации и декомпенсации состояния. Это связано с тем, что как бы хорошо ни была организована работа психиатрической больницы, пребывание там не может сравниться с привычной для больного социально-реабилитирующей домашней обстановкой, если, конечно, для этого есть соответствующие условия.

При нарастании возбуждения, отсутствии условий для осуществления надзора и ухода в домашних условиях, при возникновении психоза на улице, в транспорте и других местах приходится срочно решать вопрос о стационировании.

Решение вопроса о том, куда направлять больного— в областной психоневрологический диспансер или в психиатрическую больницу, зависит от конкретных условий, в которых оказывается неотложная психиатрическая помощь. Обычно эти вопросы решает врач, но, если среднему медицинскому работнику приходится решать вопрос самостоятельно, правильнее всего исходить из территориального расположения психоневрологических учреждений в области и места оказания психиатрической помощи. Если возбуждение развилось у больного на работе, на улице или в транспорте, его прежде всего необходимо доставить в ближайшее медицинское учреждение (поликлиника, медпункт и др.) или в иное помещение. При сопротивлении больного его надо попробовать уговорить, а при необходимости быстро изолировать, прибегнув к помощи окружающих. После оказания первой помощи и обеспечения мер безопасности решается вопрос о дальнейшей транспортировке больного. В случаях возникновения психотического состояния в терапевтическом, инфекционном, хирургическом и других отделениях наряду с проведением мер неотложной терапии необходима консультация врача-психиатра (районный психоневролог, врачи психоневрологического диспансера или больницы). Благодаря этому удается избежать бесцельных перевозок, которые могут принести вред больному, так как психиатрическая больница может не принять больного, например с инфекционным психозом, ввиду отсутствия специальных отделений. Главное состоит в том, что большинству этих больных необходимая психиатрическая помощь может и должна быть оказана на месте.

Как было показано в соответствующих разделах, неотложная психиатрическая помощь в большинстве случаев сводится к борьбе с возбуждением, чем в значительной мере облегчается проведение мер по обеспечению безопасности больного и окружающих. Поэтому медикаментозное лечение возбуждения является неотъемлемой частью организационных мероприятий. Как на принципиальное положение здесь необходимо указать на необходимость в каждом случае раннего применения лекарственных средств, купирующих возбуждение. Благодаря этому, с одной стороны, облегчается уход за возбужденным больным, уменьшается вероятность несчастных случаев, упрощается транспортировка, с другой — рано начатое лечение психического заболевания способствует более благоприятному его течению. Тем не менее приходится встречаться с распространенным среди некоторых медицинских работников мнением, что применение фармакологических средств для купирования возбуждения сопряжено с опасностью развития разного рода осложнений. Вследствие этого отдельные медицинские работники до сих пор избегают применять медикаменты, предпочитая пользоваться силой, чтобы удержать больного.

Такая практика глубоко ошибочна не только потому, что она травмирует больного, но и потому, что при этом возможность несчастных случаев увеличивается во много раз, так как любое физическое удерживание не может быть длительным, а связывать больных недопустимо. Как показывает многолетняя практика, опасность развития побочных явлений и тем более осложнений минимальна, особенно при кратковременном применении для купирования возбуждения даже высоких доз препаратов и соблюдения описанных выше мер предосторожности.

Если купирование возбуждения производится не у вновь заболевшего больного, а уже лечившегося нейролептиками и поэтому адаптированного к ним, побочные явления вообще, как правило, не возникают.

Из многочисленных психофармакологических средств, применяемых в психиатрии для купирования возбуждения и лечения острых состояний, в данной книге приведены лишь те, которые, оказываясь наиболее эффективными, в то же время наиболее безопасны. Поэтому не только врач, но и медицинская сестра, фельдшер могут уверенно ими пользоваться с учетом состояния больных и тех замечаний, которые сделаны в соответствующих разделах.

При комплектовании аптечек для неотложной помощи и аптечных шкафов фельдшерских пунктов, врачебных участков районных больниц должны быть предусмотрены медикаменты для оказания неотложной психиатрической помощи.

В настоящее время все необходимые для этой цели медикаменты имеются в достаточном количестве в аптечной сети, поэтому следует рекомендовать следующий необходимый ассортимент психотропных средств:, аминазин в ампулах и таблетках; левомепромазин (тизерцин) в ампулах и таблетках; галоперидол в ампулах, таблетках и растворе; трифлуперидол (трнседил) в ампулах, таблетках и растворе; трифтазин в ампулах и таблетках; амитриптилин или имизин (мелипрамин) в ампулах и таблетках; хлордиазепоксид (элениум) и диазепам в ампулах и таблетках; феназепам и циклодол в таблетках.

Этого минимума обычно достаточно для проведения неотложной терапии.

***

В заключение целесообразно кратко остановиться на некоторых вопросах, имеющих важное практическое значение для врачей разных специальностей. Как уже неоднократно подчеркивалось, в настоящее время применение психотропных средств во всем мире приобрело необычайно широкий размах. Не касаясь здесь вопроса о злоупотреблении этими медикаментами, следует отметить, что история медицины не знала еще примера столь массового охвата разных контингентов больных (здоровые люди, также широко использующие препараты класса транквилизаторов) и длительности приема психотропных средств. Практически в настоящее время каждый психически больной длительное время принимал или принимает психофармакологические средства. Наряду с крайней необходимостью и полезностью такой длительной, нередко на протяжении многих лет, терапии, продолжающейся во внебольничных условиях при непрерывнотекущих хронических или рекуррентных заболеваниях (например, шизофрении, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия), намечается тенденция к не всегда оправданному назначению длительных курсов лечения, в частности нейролептиками.

В результате увеличиваются контингенты населения, длительно принимающие психотропные средства и благодаря этому находящиеся вне стен психиатрических больниц. Эти больные, не обнаруживающие явных признаков психического заболевания, естественно, могут обращаться к врачам разных специальностей по поводу возникающих у них соматических заболеваний. При этом они в силу специфики психических расстройств крайне неохотно сообщают о том, что лечатся у психиатра и принимают психотропные средства, которые несмотря на их сравнительную безопасность, все-таки могут вызывать, как и все другие медикаменты, побочные явления. Так, например: нейролептические средства вызывают нарушения со стороны вегетативной и экстрапирамидной нервной системы. При длительном применении пиперазиновых производных фенотиазинового ряда (трифтазин, метеразин, мажептил, этаперазин, модитен-депо и др.) или бутирофенонов (галоперидол, триседил) экстрапирамидные нарушения бывают выражены достаточно сильно, а в отдельных случаях прекращение больным приема корректоров (циклодол, ромпаркин) или внезапное прекращение поддерживающей терапии (по бредовым мотивам, при отсутствии лекарства, кажущемуся больному “выздоровлению”, в случае стационирования в соматическую больницу и др.) приводит к возникновению острых экстрапирамидных кризов с гиперкинезами различных мышечных групп, непоседливостью, спазмом взора, обильными вегетативными нарушениями и др. Особенно часто такие явления могут развиваться у больных с органической недостаточностью ЦНС.

Эти острые экстрапирамидные синдромы хотя обратимы и легко купируются, тем не менее могут неправильно оцениваться врачами непсихиатрического профиля (например, как эпилептический пароксизм или нарушение мозгового кровообращения и т. д.), что ведет к ошибкам в оказании своевременной помощи.

При передозировке, например, трициклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) особенно у пожилых больных может возникать задержка мочеиспускания, что также ведет к ошибочным действиям врача, не знакомого с этим довольно частым феноменом, для ликвидации которого требуется снижение дозировок препарата или переход к другому антидепрессанту.

При индивидуально завышенных дозах транквилизатора, чаще такого сильного, как феназепам, особенно у пожилых людей, могут возникать явления атаксии.

В организационном плане все эти и другие примеры требуют расширения информации врачей и медицинских работников общего профиля о различных особенностях действия психотропных средств в условиях современного массового их применения. Возможно, было бы целесообразно введение этих разделов в схемы и инструкции по оказанию неотложной помощи в общемедицинской сети.

Все приведенные выше рекомендации могут быть объединены в понятие: система организации своевременной и квалифицированной лечебной помощи психически больным, которая включает комплекс взаимосвязанных клинически обоснованных медицинских и организационных мероприятий, обеспечивающих своевременное и адекватное лечение больного на всех этапах его заболевания. На этом принципе строится организация лечебной помощи психически больным в нашей стране благодаря успехам современной медикаментозной терапии и существующим организационным формам психиатрической помощи, позволяющей проводить лечение как в стационарных условиях, так и в диспансере.

Без преувеличения можно утверждать, основываясь на многолетнем опыте работы различных психиатрических учреждений и территориальных психиатрических служб страны, что организация и осуществление лечебной системы взаимосвязанной во всех звеньях психиатрической помощи безусловно способствует успеху терапии, переходу даже тяжелого по прогнозу заболевания (например, шизофрении) к более легким формам течения, увеличению числа и длительности ремиссий, укорочению и облегчению течения психотических приступов, а часто и такому редуцированию симптоматики, когда можно говорить о практическом выздоровлении. Понятно, что именно в этом заключаются предупреждение и урежение внезапно возникающих обострений, рецидивов и других острых состояний, требующих неотложной терапии.

Простота и безопасность современных психофармакологических средств, подробно разработанные методики их клинически обоснованного применения, наличие достаточного ассортимента разнообразных медикаментов, которые в силу их психотропных свойств могут контролировать практически все психопатологические расстройства, возможность проведения длительной, а при хронических заболеваниях (шизофрении, эпилепсии и др.) многолетней терапии — все эти обстоятельства являются достаточной предпосылкой для организации систематического лечения психически больных как в больницах, так и, что особенно важно, во внебольничных условиях.

Как показывает опыт, психическое заболевание течет значительно более доброкачественно, количество непредвиденных обострений резко сокращается или они возникают в редуцированном виде в тех случаях, когда все звенья психиатрической службы работают согласованно, когда обеспечена преемственность их работы, а лечение больного в соответствии с особенностями его заболевания проводится по единому плану во всех учреждениях, которые проходит пациент в ходе течения его болезни. Здесь особенно важно подчеркнуть роль преемственности в оказании лечебной помощи психическим больным. К сожалению, нередко бывает так, что хороший терапевтический результат; достигнутый во время пребывания больного в стационаре вследствие несогласованности в работе с участковым психиатром диспансера, приводит к невыполнению рекомендаций по поддерживающей терапии, а нередко к полному прекращению рекомендованного при выписке лечения, что достаточно типично для многих категорий психически больных. В результате немедленно возникает обострение состояния уже во внебольничных условиях, что требует проведения неотложной терапии, а нередко приводит к несчастным случаям.

Практика показывает, что необходимость оказания неотложной помощи часто возникает именно на “стыках” между стационаром и диспансером, когда выписка из истории болезни получена участковым психиатром с запозданием, и врач диспансера лишен необходимой информации об особенностях состояния больного, способах его дальнейшего лечения, формах ухода и надзора за ним во внебольничных условиях. И наоборот, там где преемственность в лечении и наблюдении за больным организована во всех звеньях (больница, дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, диспансер), когда врач заранее знает о направляемом к нему больном и ждет его прихода в назначенное и согласованное с больным и врачом, его направляющим, время, а в случае неявки принимает меры для посещения на дому, необходимость в проведении неотложной терапии бывает значительно более редкой.

Внедрение в практику советской психиатрии участково-территориального принципа, когда больной лечится у одного и того же врача в больнице и диспансере, несомненно способствует улучшению преемственности в оказании лечебной помощи, профилактике обострений и рецидивов психоза, а в случае их возникновения — своевременности оказания неотложной помощи. В этом плане особого внимания заслуживает опыт некоторых психиатрических организаций, когда число врачей, обслуживающих больного, сокращено, и, например, один и тот же врач ведет больного в стационаре и на участке в диспансере. С другой стороны, не следует забывать о целесообразности более широкого применения препаратов пролонгированного действия, например фторфеназина-деканоата (модитен-депо), дающего уверенность, что на протяжении недель между очередными введениями лекарства осуществляется непрерывность терапевтического воздействия. Из других способов превентивной терапии острых состояний следует еще раз подчеркнуть значение организации во внебольничных условиях длительного лечения карбонатом лития больных с периодически протекающими психозами.

Уже большой опыт показывает, что охват такого рода терапией больных периодическими и приступообразными психозами при разных нозологических формах резко сокращает число рецидивов и обострений, а следовательно, и необходимость проведения неотложной терапии.

Говоря о преемственности в организации лечения и оказания неотложной помощи, следует кратко остановиться на методах работы, задачах и перспективах скорой психиатрической помощи в современных условиях. К сожалению, еще есть места, где скорая психиатрическая помощь исчерпывает круг своих обязанностей своевременной доставкой больного, находящегося в остром состоянии, в психиатрическую больницу. Несомненно, что квалифицированное выполнение этой задачи является чрезвычайно важным и ответственным делом. Вместе с тем изложенные современные методики быстрого и эффективного купирования ряда острых состояний позволяют относиться более дифференцированно к разным категориям больных, избегать необоснованного стационирования. Это, конечно, потребует повышения квалификации врачей скорой помощи в вопросах неотложной диагностики и терапии.

Согласно уже имеющемуся опыту в случае расширения объема лечебной помощи в психоневрологическом диспансере и организации внебольничного лечения обострений и активной диспансеризации больных с повышенным риском рецидива количество вызовов скорой психиатрической помощи и неотложных стационирований на этих участках значительно сокращается. И в этом случае очень большую роль играют преемственность и организация информации о больном между указанными звеньями психиатрической службы. Так, например, в числе различных способов организации взаимодействия диспансера со скорой помощью, обслуживающей данный район, может быть взаимное обеспечение информацией как со стороны диспансера об особенностях состояния и терапии больных с обострениями, которые участковый врач купирует в данный момент во внебольничных условиях, так и со стороны скорой помощи о больных, которым ночью начато купирование острого состояния и которые нуждаются в дальнейшем активном наблюдении и лечении. Эффективность этого важного раздела неотложной психиатрической помощи, естественно, возрастет при возможности организации ночных дежурств врачами психоневрологического диспансера.

В этом же плане заслуживает внимания вопрос о бесперебойном обеспечении психиатрической службы необходимым ассортиментом лекарственных средств. Специфика лечения психически больных требует в большинстве случаев длительного и непрерывного приема лекарств. Внезапное прекращение лечения чревато резким ухудшением достаточно компенсированного в условиях непрерывной амбулаторной терапии заболевания с незамедлительным развитием острого психотического состояния, нередко с угрозой для жизни больного (эпилептический статус, обострение депрессии с реализацией суицидальных тенденций и пр.). Все это требует особого внимания организаторов психиатрической службы и аптечных органов к предотвращению перебоев в снабжении психотропными и противоэпилептическими средствами как больниц, так и в особенности внебольничной службы. Большую помощь руководителям психиатрических учреждений и аптечных управлений оказывают методические указания ГАПУ и Главного лечебно-профилактического управления Министерства здравоохранения “О порядке приобретения медикаментов психиатрическими учреждениями”, в котором не только перечислены психотропные средства, но и приведены основные данные по методикам расчета их потребности.

Приведенные рекомендации свидетельствуют о многих резервах в совершенствовании организации неотложной терапии психических заболеваний в современных условиях, реализация которых требует творческого подхода с учетом местных условий и структуры организации психиатрической помощи. Как и методики неотложной терапии, организация лечебной помощи не терпит шаблона, требует инициативности, гибкости и оперативности.